[原创]中药漫谈——医患共知说

糊**子

中  药  漫  谈
              灵宝市第一人民医院      李志春

    中药是我国劳动人民与疾病作斗争的有力***。数千年来，它对中华民族的繁衍昌盛起着巨大的作用，同时，人们在应用中药与疾病作斗争的过程中，总结出许多经验，诸如中药的真伪优劣鉴别、产地与采集时间、加工与炮制、煎煮方法、调剂质量以及处方配伍等等，都影响临床疗效，兹分述如下：
1.  中药的真伪优劣，是临床疗效的首要保障
    中药的真伪，实质上就是中药的品种亦即中药的来源；优劣则是指中药的质量。中药的品种不真、质量低劣，都能影响临床疗效和实验研究，甚至危及人民生命安全。如人参为五加科植物人参Panax  ginseng 的根，属补气药，功能大补元气，强心固脱，安神生津。商品中曾发现用商陆科植物商陆Phytolacca acinosa 的根伪充入药。商陆属逐水药，有毒，其功效与人参完全不同。老年气虚患者需用人参而误用商陆，则危害极大。
    再如五加皮有南北之分：南五加为五加科五加属多种植物，具祛风湿、强筋骨、益气之能，无毒，可以大剂量服用。北五加（香加皮）为萝藦科植物杠柳的根皮，具祛风湿、壮筋骨、强腰膝之能，有毒，其毒性成分为毒毛旋花子甙G，有强心作用，用之量大易于中毒。曾遇一患者服用10g五加皮而现头晕、恶心等症，经查其所用之五加皮为北五加，系当年采集的新鲜品。足见中药的品种直接关系到临床用药的安全有效。
    中药的质量亦直接影响临床疗效。中药的质量与栽培、产地、采收加工、药用部位及贮藏运输都有很大关系。如膜荚黄芪自原产地引种到其他一些地区后，植株显著高大，根部分支多，质硬而有柴性，味不甜而微苦，质量显然低劣。又如茵陈以幼苗入药为佳，俗语说“正月茵陈二月蒿，三月茵陈当柴烧”，说明采集时间的重要。有些中药在栽培或运输中受到农药或化肥的污染，或贮藏不当引起虫蛀霉变，都能损害药材质量。至于中药的产地，历代医家都非常重视，如寇宗奭认为：“用药必择土地所出者，……若不究厥理，治病徒费其功”，李东垣在《用药法象》中说：“失其地则性味少异，失其时则性味不全”。广州石牌广藿香，气香纯，含挥发油虽少，但广藿香酮的含量却较高；而海南岛所产的广藿香，气较辛浊，挥发油含量虽高，但广藿香酮含量却甚微。麻黄含有的生物碱，春天采的含量很低，夏秋采则含量较高。这些足以说明药材的产地及采集时间对药材质量的影响都很大。
2．  药材的加工炮制，对临床疗效举足轻重
2.1  必要的产地加工，是保证药效、提高质量的前提。拣、洗可以去除药材中的杂质和非药用部位；切片可以使药材体积减少，便于运输和贮藏；熏硫可以使药材色泽洁白，防止霉变；蒸、煮、烫可以使药材易于干燥、杀死虫卵，有的熟制能起到滋润作用等。
2.2  适当的炮制，可以或增加功能，制约毒性。
2.2.1        提高疗效：中药除了配伍来提高疗效外，还可以通过炮制、制剂等手段来提高疗效。如蜜炙冬花可增强其润肺止咳作用；羊油炙淫羊藿可增强其治疗阳痿作用；元胡醋炙可使延胡索乙素溶解度大增，从而增强其止痛功效。
2.2.2        改变药物作用部位和趋向：中医对疾病的病所通常以脏腑来归纳，对疾病的作用趋向以升降浮沉来表示。通过炮制可以引药归经，改变作用趋向。如大黄本为下焦药，酒制后能在上焦产生清降火邪的作用；柴胡、香附醋制后有助于引药入肝，更有效地治疗肝经疾病；又如小茴香、橘核等经过盐制后，有助于引药入肾，能更好地发挥治疗肾经疾病的作用。正如李时珍所说：“升者引以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引以姜酒，则上浮至颠顶”。
2.2.3        增加治疗作用：如生棕板不入药，但经煅炭后则具有止血作用。生蒲黄活血散瘀，炒炭后则用于止血。淡豆豉为大豆之发酵品，因而具有发散郁热、除烦之效。
2.2.4        降低或消除药物的毒性或副作用：有的药物虽然具有较好的疗效，但因毒性或副作用太大，临床应用不安全，就要通过炮制降低其毒性或副作用。如乌头、附子用甘草或黑豆煮或蒸等处理，使其毒性大减。枇杷叶、旋覆花蜜炙可免其**咽喉。
3.  正确的煎服方法，是临床疗效的保证
    中药处方调配好之后，煎药方法及服药方法是否得当，对临床疗效亦有很大影响。因此，历代医家对其非常重视：
3.1   水质的选择：一般用无污染的河水、塘水和自来水。水的纯度关系到汤剂的质量，应选用含矿物质及其他杂质少的清水为宜。煎药用水则应根据药材的量及质地而定。重量相同的药物，质地轻松的花草类，其用水量应大于一般的用水量；质地坚实的矿物、贝壳、甲骨类，其用水量应小于一般的用水量。一般的说，将药物放入适当的器皿内，加水超过药面3-5cm，第二次煎药的用水量应适当减少，但加水仍需超过药物的表面。
3.2   煎煮方法：煎药时火力的强弱、时间长短，与汤药的质量有密切关系。火力过强，水分很快被蒸发，药物的有效成分亦不易煎出，而且药物易于煎糊，药液易于煎干；火力过弱，煎煮的效率低，药物的有效成分亦不易煎出。一般在未沸之前宜用较强火力，使水很快煎沸，沸后用比较弱的火力保持微沸状态，煎煮至所需时间。具体时间应视疾病性质、药材质地及有效成分的性质而定。一般头煎以煮沸后继煎25-30分钟，二煎20-25分钟为宜。解表药因其主含挥发性成分，煎煮时间宜稍短些。滋补药因其质地较为坚实，汁液粘稠，有效成分难以煎出，其煎煮时间宜长（头煎45分钟左右，二煎40分钟左右，三煎35分钟左右）。
3.3   特殊煎法：对于一些特殊的药材，则宜采用特殊煎法，以利有效有分煎出、节约药源。如矿物类、贝壳类、甲骨类等质地坚实的中药须打碎先煎，以提高其溶解度；乌头、附子、商陆等有毒中药宜先煎1-2小时，以降低其毒性；细辛、薄荷、檀香、沉香、砂仁等以挥发性成分为主的中药宜在中药汤剂煎好前3-5分钟入煎；大黄、番泻叶因其泻下成分遇热易破坏，宜在汤剂煎好前3-5分钟入煎；钩藤的降压成分遇热易破坏，宜在汤剂煎好前10-15分钟入煎；人参、三七、羚羊角等贵细药材宜研末冲服或另煎兑服；动物胶类如阿胶、龟板胶、鹿角胶等宜烊化服；车前子、葶苈子、旋覆花等宜包煎；玄明粉、芒硝易于溶解宜冲化服。
3.4   汤剂的服法：汤剂的服法是否得当，对其疗效也有一定影响，病情不同，其给药时间及方法也不同。
3.4.1        给药方法：一般疾病可采用分服法，也就是将一天的药量分2-3次服完。急症、重症可采用顿服法，也就是将一剂药液一次服完，使药力集中以获速效。病情发展迅猛、严重的如高热、中风等则宜采用连服法，也就是一日内连续给服数剂药液，从而更快、更好地发挥疗效。对于**性强、易引起恶心、呕吐的药剂，以及止吐的药剂，宜采用频服法。对于胸肺以上部分的病变及婴幼儿也宜采用此法。此外，尚可依据疾病及药剂的性质，采用热服法及凉服法，以期更好地发挥疗效。
3.4.2   给药时间：根据给服药剂的作用特点，结合人体的节律性给药，使其与人体的时间节律协调，从而发挥更好的疗效。如用于热结便秘的承气汤，空腹服，可借助阳气升发，使清升浊降，荡涤热结；驱虫药在空腹时服用，可使药物直接作用于虫体。下部病变及补益药、开胃药、制酸药可在饭前服，以避免食物对药物的阻滞作用。上部病变及对胃有**性的药液宜在饭后服，以延长药物在上部的滞留时间，减轻对胃的**。安神药、滋阴药应睡前服，可借助人体的阴气而助药力。此外，尚可依据气血流注于十二经络时间服药，增强其作用趋向，以治疗相关疾病。
3.5   服药禁忌：俗语有“病人不忌嘴，跑断大夫腿”，足见饮食宜忌对疾病康复的重要性。
3.5.1   服药时一般宜少食豆类、肉类、生冷及其他不易消化的食物，以免增加病人的消化负担，影响病人恢复健康。脾胃虚弱者，更应少食该类食物。
3.5.2   热性疾病，应禁用或少食酒类、辣味、鱼类、肉类等食物。因酒类、辣味食物性热，鱼类、肉类食物有腻滞生热生痰的作用，食用后助长病邪，使病情加重。过敏性疾患及皮肤病亦当忌之。
3.5.3   解表、透疹药，宜少食生冷及酸味食物。因冷物、酸味均有收敛作用，能降低药物解表、透疹作用。
3.5.4   服温补药，应少饮茶，少食萝卜。因茶叶、萝卜的凉性及下气作用，能降低药物温补脾胃的功效。
3.5.5   寒性病忌食生冷，热性病忌食辛热，以免同气相求而助长病邪。
3.5.6   脾胃虚弱或消化不良者，忌食油炸、粘腻、寒冷固硬之物，以免雪上加霜。
3.5.7   胸痹患者，忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烈性酒，以免引致病情加剧。
3.5.8   肝阳上亢者，忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品。
3.5.9   服用附子者，当忌生冷、粘滑、油腻等物，更当禁酒，以免激发附子之毒；同时应适寒温、避风寒。
4.  调剂人员的业务素质，直接关系到调配质量，进而影响疗效
    中药调剂历来与临床用药密切相关，调剂质量关系到用药的安全有效。一些药剂人员业务素质低下，对医师处方不加审核，对处方中存在问题不闻不问，只知照方配药。也有的药剂人员缺乏必要的责任心，工作马虎，配方不求剂量准确，以手代称，先煎后下不分，逢子不捣，遇石整入，炮品用生，缺药他代；更有甚者，处方调配后不加核对，漏取药味现象时有发生。也有的药剂人员在中药炮制过程中违犯操作规范，使炮制品达不到质量要求，既难于达到预期目的，又造成中药材浪费。更有的药剂人员缺乏必要的专业知识，难辨药材真伪优劣，虫蛀霉变、泥砂杂质不除。如此 ，中药质量难保、处方剂量不准，欲求速效，犹如隔洋望梅。
5.  医者的诊疗水平，对疾病的康复尤为重要
   “治病必穷其本，见病治病，岂为良医（《折肱漫录》）”。有的医务人员缺乏扎实的基本功，遣方用药不求精当，甚至只知照抄传统方剂，忽视古今环境地域不同，生搬硬套，头痛医头，脚痛医脚，欲求速效，其道甚远。更有甚者，治病不辨寒热虚实、腑脏经络，过用寒凉则伤胃，乱投温热伤其阴。如此疗疾，偶有效者，亦遗患于后矣！
    兹举一例，以明详察病机、细辨阴阳寒热虚实之重要性。
    杨某某，男，31岁，1973年3月，病已廿四日。始因微感风寒，身热头痛，连进某医十余剂，每剂皆苦寒凉下并加重犀角、羚羊角、黄连等，愈进愈剧，犹自不反，殆至危在旦夕，始延吴（佩衡）诊视。斯时病者目赤，唇肿而焦，赤足露身，烦躁不眠，神昏谵语，身似热火，渴喜滚汤水饮，小便短赤，大便数日未解，食物不进，脉浮虚欲散。此乃误治之变证。外虽呈一派热象，是为假热，内则寒冷已极，是为真寒。设若确系阳证，内热薰蒸，应见大渴饮冷，岂有尚喜滚汤饮乎？况脉来虚浮欲散，是为元阳有将脱之兆，苦寒凉下，不可再服。惟有大剂回阳，收敛浮越，拟白通汤加上肉桂主之。处方：
   附片60g（开水先煎煮透）  干姜60g  上肉桂10g（研末，泡水兑入）  葱白4茎
拟方之后，病家畏惧姜、附，是晚无人主持，未敢煎服，次晨又急来延诊，吴仍执前方不变，并告先用上肉桂泡水试服之，若能耐受，则照方煎服。服后旋即呕吐痰涎碗许，人事稍清，自云心内爽快，遂进上方。服一剂，病情有减，即出现恶寒肢冷之象。午后再诊，身热约退一二，已不作烦躁谵语之状，且得入寐片刻，乃以四逆汤加上肉桂主之。处方：
    附片100g（开水先煎煮透）  干姜60g  上肉桂10g（研未，泡水兑入）  甘草12g
服后热退四五，脉象略有神，小便色赤而长，能略进稀粥。再剂则热退七八，大使始溏，痰中带有血色。病家另延数医诊视，皆云热证，处方总不离苦寒凉下之法。由于先前所误之鉴，又未敢轻试。其后因病人吃梨一个，当晚忽然发狂**，身热大作，有如前状。又急邀吴诊治，始言吃梨之事。视之，舌苔白滑，仍喜滚饮。此阳神尚虚，阴寒未净，急需扶阳犹恐不及，反与滋阴清凉之水果，又增内寒，病遂加剧。即告以禁食生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸。仍主以大剂回阳之剂治之。照第二方加倍分量，并加茯苓30g、半夏16g、北细辛4g，早晚各服一剂，共连服六剂。三日后再诊，身热已不作，咳嗽已止，饮食增加，小便淡黄而长，大使转黄而溏。又照方去半夏、细辛，加砂仁、白术、北口芪，每日一剂，连服十余剂，诸病俱愈，其后体健胜于从前。
    按：此证虽现一派热象，如目赤唇肿，赤足露身，烦躁不眠，身热似火，小便短赤，大使数日未解等，然细察之，患者此前因感风寒，而医者每以苦寒凉下，且愈进愈剧，显然药证难符。况患者渴喜滚汤饮，脉浮虚而欲散，吴老断之为内真寒而外假热的阴极似阳证，缘阴寒已极、元阳欲脱、浮越于外之故。因之选用白通汤加肉桂，虽附子增至200g，却无丝毫劫阴之弊，足见寒之深、辨之精。而今泛泛之辈，虽云其寒，当以热药胜之，却虑过热而伤阴，必佐苦寒凉降以制之；虽云其热，当以苦寒折之，又虑寒之损阳，仍以热药制之。如此，若遇危重之疾，岂能回遏绝于无有之乡！
    综上所述，能否充分发挥中药疗效，与中医师的诊疗水平、调剂人员的业务素质及患者能否正确服用均有密切关系，有待深入地探讨，使祖国医学更放异彩。

[ 本帖最后由 糊涂王子 于 2007-8-5 15:10 编辑 ]

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d***f

这几年中药价格暴涨，导致假药多多，不少提取过的药材又被染色再利用，伪品掺得也很多，唉，老实说我实在怀疑现在吃中药还有多大效用。

糊**子

drrlf 发表于 2015-5-9 12:52
这几年中药价格暴涨，导致假药多多，不少提取过的药材又被染色再利用，伪品掺得也很多，唉，老实说我实在怀 ...

现今之人唯利是图，哪管人的生命安危，全然丧失了道德，的确需要狠加治理。

卫**站

用药如用兵，临证一定要辨证施治，方能百战百胜