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[中药基础] [原创]中药漫谈——医患共知说

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发表于 2007-8-5 14:24 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中  药  漫  谈
              灵宝市第一人民医院      李志春

    中药是我国劳动人民与疾病作斗争的有力武器。数千年来,它对中华民族的繁衍昌盛起着巨大的作用,同时,人们在应用中药与疾病作斗争的过程中,总结出许多经验,诸如中药的真伪优劣鉴别、产地与采集时间、加工与炮制、煎煮方法、调剂质量以及处方配伍等等,都影响临床疗效,兹分述如下:
1.  中药的真伪优劣,是临床疗效的首要保障
    中药的真伪,实质上就是中药的品种亦即中药的来源;优劣则是指中药的质量。中药的品种不真、质量低劣,都能影响临床疗效和实验研究,甚至危及人民生命安全。如人参为五加科植物人参Panax  ginseng 的根,属补气药,功能大补元气,强心固脱,安神生津。商品中曾发现用商陆科植物商陆Phytolacca acinosa 的根伪充入药。商陆属逐水药,有毒,其功效与人参完全不同。老年气虚患者需用人参而误用商陆,则危害极大。
    再如五加皮有南北之分:南五加为五加科五加属多种植物,具祛风湿、强筋骨、益气之能,无毒,可以大剂量服用。北五加(香加皮)为萝藦科植物杠柳的根皮,具祛风湿、壮筋骨、强腰膝之能,有毒,其毒性成分为毒毛旋花子甙G,有强心作用,用之量大易于中毒。曾遇一患者服用10g五加皮而现头晕、恶心等症,经查其所用之五加皮为北五加,系当年采集的新鲜品。足见中药的品种直接关系到临床用药的安全有效。
    中药的质量亦直接影响临床疗效。中药的质量与栽培、产地、采收加工、药用部位及贮藏运输都有很大关系。如膜荚黄芪自原产地引种到其他一些地区后,植株显著高大,根部分枝多,质硬而有柴性,味不甜而微苦,质量显然低劣。又如茵陈以幼苗入药为佳,俗语说“正月茵陈二月蒿,三月茵陈当柴烧”,说明采集时间的重要。有些中药在栽培或运输中受到农药或化肥的污染,或贮藏不当引起虫蛀霉变,都能损害药材质量。至于中药的产地,历代医家都非常重视,如寇宗奭认为:“用药必择土地所出者,……若不究厥理,治病徒费其功”,李东垣在《用药法象》中说:“失其地则性味少异,失其时则性味不全”。广州石牌广藿香,气香纯,含挥发油虽少,但广藿香酮的含量却较高;而海南岛所产的广藿香,气较辛浊,挥发油含量虽高,但广藿香酮含量却甚微。麻黄含有的生物碱,春天采的含量很低,夏秋采则含量较高。这些足以说明药材的产地及采集时间对药材质量的影响都很大。
2.  药材的加工炮制,对临床疗效举足轻重
2.1  必要的产地加工,是保证药效、提高质量的前提。拣、洗可以去除药材中的杂质和非药用部位;切片可以使药材体积减少,便于运输和贮藏;熏硫可以使药材色泽洁白,防止霉变;蒸、煮、烫可以使药材易于干燥、杀死虫卵,有的熟制能起到滋润作用等。
2.2  适当的炮制,可以或增加功能,制约毒性。
2.2.1        提高疗效:中药除了配伍来提高疗效外,还可以通过炮制、制剂等手段来提高疗效。如蜜炙冬花可增强其润肺止咳作用;羊油炙淫羊藿可增强其治疗阳萎作用;元胡醋炙可使延胡索乙素溶解度大增,从而增强其止痛功效。
2.2.2        改变药物作用部位和趋向:中医对疾病的病所通常以脏腑来归纳,对疾病的作用趋向以升降浮沉来表示。通过炮制可以引药归经,改变作用趋向。如大黄本为下焦药,酒制后能在上焦产生清降火邪的作用;柴胡、香附醋制后有助于引药入肝,更有效地治疗肝经疾病;又如小茴香、橘核等经过盐制后,有助于引药入肾,能更好地发挥治疗肾经疾病的作用。正如李时珍所说:“升者引以咸寒,则沉而直达下焦;沉者引以姜酒,则上浮至颠顶”。
2.2.3        增加治疗作用:如生棕板不入药,但经煅炭后则具有止血作用。生蒲黄活血散瘀,炒炭后则用于止血。淡豆豉为大豆之发酵品,因而具有发散郁热、除烦之效。
2.2.4        降低或消除药物的毒性或副作用:有的药物虽然具有较好的疗效,但因毒性或副作用太大,临床应用不安全,就要通过炮制降低其毒性或副作用。如乌头、附子用甘草或黑豆煮或蒸等处理,使其毒性大减。枇杷叶、旋覆花蜜炙可免其刺激咽喉。
3.  正确的煎服方法,是临床疗效的保证
    中药处方调配好之后,煎药方法及服药方法是否得当,对临床疗效亦有很大影响。因此,历代医家对其非常重视:
3.1   水质的选择:一般用无污染的河水、塘水和自来水。水的纯度关系到汤剂的质量,应选用含矿物质及其他杂质少的清水为宜。煎药用水则应根据药材的量及质地而定。重量相同的药物,质地轻松的花草类,其用水量应大于一般的用水量;质地坚实的矿物、贝壳、甲骨类,其用水量应小于一般的用水量。一般的说,将药物放入适当的器皿内,加水超过药面3-5cm,第二次煎药的用水量应适当减少,但加水仍需超过药物的表面。
3.2   煎煮方法:煎药时火力的强弱、时间长短,与汤药的质量有密切关系。火力过强,水分很快被蒸发,药物的有效成分亦不易煎出,而且药物易于煎糊,药液易于煎干;火力过弱,煎煮的效率低,药物的有效成分亦不易煎出。一般在未沸之前宜用较强火力,使水很快煎沸,沸后用比较弱的火力保持微沸状态,煎煮至所需时间。具体时间应视疾病性质、药材质地及有效成分的性质而定。一般头煎以煮沸后继煎25-30分钟,二煎20-25分钟为宜。解表药因其主含挥发性成分,煎煮时间宜稍短些。滋补药因其质地较为坚实,汁液粘稠,有效成分难以煎出,其煎煮时间宜长(头煎45分钟左右,二煎40分钟左右,三煎35分钟左右)。
3.3   特殊煎法:对于一些特殊的药材,则宜采用特殊煎法,以利有效有分煎出、节约药源。如矿物类、贝壳类、甲骨类等质地坚实的中药须打碎先煎,以提高其溶解度;乌头、附子、商陆等有毒中药宜先煎1-2小时,以降低其毒性;细辛、薄荷、檀香、沉香、砂仁等以挥发性成分为主的中药宜在中药汤剂煎好前3-5分钟入煎;大黄、番泻叶因其泻下成分遇热易破坏,宜在汤剂煎好前3-5分钟入煎;钩藤的降压成分遇热易破坏,宜在汤剂煎好前10-15分钟入煎;人参、三七、羚羊角等贵细药材宜研末冲服或另煎兑服;动物胶类如阿胶、龟板胶、鹿角胶等宜烊化服;车前子、葶苈子、旋覆花等宜包煎;玄明粉、芒硝易于溶解宜冲化服。
3.4   汤剂的服法:汤剂的服法是否得当,对其疗效也有一定影响,病情不同,其给药时间及方法也不同。
3.4.1        给药方法:一般疾病可采用分服法,也就是将一天的药量分2-3次服完。急症、重症可采用顿服法,也就是将一剂药液一次服完,使药力集中以获速效。病情发展迅猛、严重的如高热、中风等则宜采用连服法,也就是一日内连续给服数剂药液,从而更快、更好地发挥疗效。对于刺激性强、易引起恶心、呕吐的药剂,以及止吐的药剂,宜采用频服法。对于胸肺以上部分的病变及婴幼儿也宜采用此法。此外,尚可依据疾病及药剂的性质,采用热服法及凉服法,以期更好地发挥疗效。
3.4.2   给药时间:根据给服药剂的作用特点,结合人体的节律性给药,使其与人体的时间节律协调,从而发挥更好的疗效。如用于热结便秘的承气汤,空腹服,可借助阳气升发,使清升浊降,荡涤热结;驱虫药在空腹时服用,可使药物直接作用于虫体。下部病变及补益药、开胃药、制酸药可在饭前服,以避免食物对药物的阻滞作用。上部病变及对胃有刺激性的药液宜在饭后服,以延长药物在上部的滞留时间,减轻对胃的刺激。安神药、滋阴药应睡前服,可借助人体的阴气而助药力。此外,尚可依据气血流注于十二经络时间服药,增强其作用趋向,以治疗相关疾病。
3.5   服药禁忌:俗语有“病人不忌嘴,跑断大夫腿”,足见饮食宜忌对疾病康复的重要性。
3.5.1   服药时一般宜少食豆类、肉类、生冷及其他不易消化的食物,以免增加病人的消化负担,影响病人恢复健康。脾胃虚弱者,更应少食该类食物。
3.5.2   热性疾病,应禁用或少食酒类、辣味、鱼类、肉类等食物。因酒类、辣味食物性热,鱼类、肉类食物有腻滞生热生痰的作用,食用后助长病邪,使病情加重。过敏性疾患及皮肤病亦当忌之。
3.5.3   解表、透疹药,宜少食生冷及酸味食物。因冷物、酸味均有收敛作用,能降低药物解表、透疹作用。
3.5.4   服温补药,应少饮茶,少食萝卜。因茶叶、萝卜的凉性及下气作用,能降低药物温补脾胃的功效。
3.5.5   寒性病忌食生冷,热性病忌食辛热,以免同气相求而助长病邪。
3.5.6   脾胃虚弱或消化不良者,忌食油炸、粘腻、寒冷固硬之物,以免雪上加霜。
3.5.7   胸痹患者,忌食肥肉、脂肪、动物内脏及烈性酒,以免引致病情加剧。
3.5.8   肝阳上亢者,忌食胡椒、辣椒、大蒜、酒等辛热助阳之品。
3.5.9   服用附子者,当忌生冷、粘滑、油腻等物,更当禁酒,以免激发附子之毒;同时应适寒温、避风寒。
4.  调剂人员的业务素质,直接关系到调配质量,进而影响疗效
    中药调剂历来与临床用药密切相关,调剂质量关系到用药的安全有效。一些药剂人员业务素质低下,对医师处方不加审核,对处方中存在问题不闻不问,只知照方配药。也有的药剂人员缺乏必要的责任心,工作马虎,配方不求剂量准确,以手代称,先煎后下不分,逢子不捣,遇石整入,炮品用生,缺药他代;更有甚者,处方调配后不加核对,漏取药味现象时有发生。也有的药剂人员在中药炮制过程中违犯操作规范,使炮制品达不到质量要求,既难于达到预期目的,又造成中药材浪费。更有的药剂人员缺乏必要的专业知识,难辨药材真伪优劣,虫蛀霉变、泥砂杂质不除。如此 ,中药质量难保、处方剂量不准,欲求速效,犹如隔洋望梅。
5.  医者的诊疗水平,对疾病的康复尤为重要
   “治病必穷其本,见病治病,岂为良医(《折肱漫录》)”。有的医务人员缺乏扎实的基本功,遣方用药不求精当,甚至只知照抄传统方剂,忽视古今环境地域不同,生搬硬套,头痛医头,脚痛医脚,欲求速效,其道甚远。更有甚者,治病不辨寒热虚实、腑脏经络,过用寒凉则伤胃,乱投温热伤其阴。如此疗疾,偶有效者,亦遗患于后矣!
    兹举一例,以明详察病机、细辨阴阳寒热虚实之重要性。
    杨某某,男,31岁,1973年3月,病已廿四日。始因微感风寒,身热头痛,连进某医十余剂,每剂皆苦寒凉下并加重犀角、羚羊角、黄连等,愈进愈剧,犹自不反,殆至危在旦夕,始延吴(佩衡)诊视。斯时病者目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身似热火,渴喜滚汤水饮,小便短赤,大便数日未解,食物不进,脉浮虚欲散。此乃误治之变证。外虽呈一派热象,是为假热,内则寒冷已极,是为真寒。设若确系阳证,内热薰蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚汤饮乎?况脉来虚浮欲散,是为元阳有将脱之兆,苦寒凉下,不可再服。惟有大剂回阳,收敛浮越,拟白通汤加上肉桂主之。处方:
   附片60g(开水先煎煮透)  干姜60g  上肉桂10g(研末,泡水兑入)  葱白4茎
拟方之后,病家畏惧姜、附,是晚无人主持,未敢煎服,次晨又急来延诊,吴仍执前方不变,并告先用上肉桂泡水试服之,若能耐受,则照方煎服。服后旋即呕吐痰涎碗许,人事稍清,自云心内爽快,遂进上方。服一剂,病情有减,即出现恶寒肢冷之象。午后再诊,身热约退一二,已不作烦躁谵语之状,且得入寐片刻,乃以四逆汤加上肉桂主之。处方:
    附片100g(开水先煎煮透)  干姜60g  上肉桂10g(研未,泡水兑入)  甘草12g
服后热退四五,脉象略有神,小便色赤而长,能略进稀粥。再剂则热退七八,大使始溏,痰中带有血色。病家另延数医诊视,皆云热证,处方总不离苦寒凉下之法。由于先前所误之鉴,又未敢轻试。其后因病人吃梨一个,当晚忽然发狂打人,身热大作,有如前状。又急邀吴诊治,始言吃梨之事。视之,舌苔白滑,仍喜滚饮。此阳神尚虚,阴寒未净,急需扶阳犹恐不及,反与滋阴清凉之水果,又增内寒,病遂加剧。即告以禁食生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸。仍主以大剂回阳之剂治之。照第二方加倍分量,并加茯苓30g、半夏16g、北细辛4g,早晚各服一剂,共连服六剂。三日后再诊,身热已不作,咳嗽已止,饮食增加,小便淡黄而长,大使转黄而溏。又照方去半夏、细辛,加砂仁、白术、北口芪,每日一剂,连服十余剂,诸病俱愈,其后体健胜于从前。
    按:此证虽现一派热象,如目赤唇肿,赤足露身,烦躁不眠,身热似火,小便短赤,大使数日未解等,然细察之,患者此前因感风寒,而医者每以苦寒凉下,且愈进愈剧,显然药证难符。况患者渴喜滚汤饮,脉浮虚而欲散,吴老断之为内真寒而外假热的阴极似阳证,缘阴寒已极、元阳欲脱、浮越于外之故。因之选用白通汤加肉桂,虽附子增至200g,却无丝毫劫阴之弊,足见寒之深、辨之精。而今泛泛之辈,虽云其寒,当以热药胜之,却虑过热而伤阴,必佐苦寒凉降以制之;虽云其热,当以苦寒折之,又虑寒之损阳,仍以热药制之。如此,若遇危重之疾,岂能回遏绝于无有之乡!
    综上所述,能否充分发挥中药疗效,与中医师的诊疗水平、调剂人员的业务素质及患者能否正确服用均有密切关系,有待深入地探讨,使祖国医学更放异彩。

[ 本帖最后由 糊涂王子 于 2007-8-5 15:10 编辑 ]
发表于 2007-8-13 23:17 | 显示全部楼层
谢谢分享!
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发表于 2015-5-9 10:13 | 显示全部楼层
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发表于 2015-5-9 12:52 | 显示全部楼层
这几年中药价格暴涨,导致假药多多,不少提取过的药材又被染色再利用,伪品掺得也很多,唉,老实说我实在怀疑现在吃中药还有多大效用。
 楼主| 发表于 2015-9-30 20:46 | 显示全部楼层
drrlf 发表于 2015-5-9 12:52
这几年中药价格暴涨,导致假药多多,不少提取过的药材又被染色再利用,伪品掺得也很多,唉,老实说我实在怀 ...

现今之人唯利是图,哪管人的生命安危,全然丧失了道德,的确需要狠加治理。
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