气管插管术

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气管插管术
概说：
气管插管的目的：
1、        保持呼吸道通常：（提供通畅可靠的气道、防止返流、便于吸引和观察）；
2、        便于通气：改善自主通气--减少无效腔、降低气道阻力；便于给氧和人工通气（辅助或控制呼吸）
在急救医学中的地位：急救复苏中最重要的是**三步；而气管插管术完成了A并辅助了B，在急救医学中占有极为重要的地位。因此，麻醉科、急诊科以及内、外医师都应熟悉此项技术。
本课重点讨论在急诊室和ICU中的气管插管术。
解剖复习：图：会厌和声门；三条轴线。
术前估计：
气管插管困难的发生率约是3-18%，其中90％以上的困难气道可通过术前检查得以发现。ASA推荐“所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计，只要在麻醉前，任何时间都是可行的。术前估计包括气道的病史、体格检查以及回顾以前麻醉的记录”。 术前估计有困难气道时，将会提示麻醉医师在使病人意识消失和呼吸暂停之前做好各种必要的准备并可事先寻求帮助。
有四个部位的运动幅度对气管插管影响最大。即张口度，颈部屈伸，以颈部为轴伸展头部（以环枕关节的活动伸展）和下颌伸出的幅度。临床最常用的检查方法有：
1、        改良的Mallampati分级：Mallampati 提出的一个简单的筛选试验后经Samsoon 和 Young的修改补充成为当今广为采用的方法。病人端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级。
I.能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂；
II.能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌跟掩盖；
III.只能看到软腭；
IV.软腭也看不到。
临床上，Mallampati I 级常预示插管容易；III 或 IV 级提示很可能发生困难插管。这个试验的结果还受到病人的张口度、舌的大小和活动度以及其他口内结构和颅颈关节运动的影响。
2、甲颏距离 (Thyromental distance)：头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。正常值在6.5 cm以上。如果甲颏距离大于6.5cm，常规插管是可能的。如果此距离小于6cm，插管可能会遇到障碍。可以用一种7cm长的标记物（例如一段铅笔或检查者手指的适当数目）来测量甲颏距离是否大于7cm。
3、下颚前伸的能力：下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。
4、颅颈运动：通过评价以寰椎关节为轴的伸展运动来估计颅颈运动。首先让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持其颈部在此屈曲**不动，然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 在颈部屈曲和寰椎关节伸展的**下最易实施喉镜检查。寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。
5、喉镜检查：Cormack-Lehane 喉头分级是最常用的。该分级描述了在喉镜暴露下所能见到的喉部视野：
I级: 能看到声带；
II级：仅能看到部分声带；
III级：仅能看到会厌；
IV级：看不到会厌。
如果能看到会厌以及喉开口的后壁（即杓状软骨和小角状软骨形成的皱壁），就有可能完成插管。对术前估计有插管困难的病人准备清醒插管时，局麻下喉镜试曝露发现达到II级水平，提示插管无困难，可改为全麻诱导插管。

术前准备：
设备药品准备：包括给氧和控制呼吸的设备，清理、开放气道和气管插管的器具，监测呼吸和循环的设备，诱导和辅助药物。
在每一个医院的急救场所，病人可能因创伤、气道操作或麻醉等因素而突然发生气道梗阻，因此这些场所应当充分地装备有精良的成人和小儿用紧急气道设备。给氧和正压通气设备如加压面罩、呼吸器等。各类口腔、鼻腔通气道，吸引管及吸引器。各种型号的气管内导管和喉镜应当立即可得。刚性的和纤维光学的支气管镜，环甲软骨切开术用的套管针，气管切开包以及喷射通气装置都是必须的。
麻醉喉镜简称喉镜是由镜柄和镜片两部分组成。镜片的类型多种多样，主要分为直镜片和弯镜片两大类。国产镜片除新生儿专用外多为弯镜片，类似Macintosh型镜片，又分成大、中、小三种尺寸。气管导管目前都是由无毒性，对咽、喉、气管等组织无**，并不引起过敏反应的塑料或塑料橡胶制成。管壁光滑透明，标有明确的刻度，并采用了大容量低压气囊。其尺寸标号以内径（ID）为准，每号相差0.5mm，同时管壁标有外径（OD）的数字以方便选用合适的尺寸。但在困难插管时树胶弹性导管探条（gum elastic bougie GEB）简称探条（Bougie）和管芯（Stylet）是两种重要的辅助工具。
病人的准备：
维持气道通畅：清理分泌物，托下颌，口咽通气道等。
预充氧：
临床实践中最困难的情况之一是对意识丧失的病人不能有效地建立气道。该困难是因为这个临界的短暂的（无通气）时间消失后即可出现进行性低氧血症、心力衰竭和严重的神经后遗症。这个临界时间的长短在每个病人是不同的，且严重地受到年龄差异和先前的病理生理状态的影响。在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100％的氧气几分钟能获得有价值的时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称之为“预充氧”。 从生理上，预充氧在肺的功能残气量中贮备了过多的氧气，这是通过氧进入肺泡置换出氮气而实现的。预充氧的重要性在完全气道阻塞和呼吸暂停期间是最明显的，因为临床医生可获得非常有价值的额外时间去建立气道和恢复有效地通气。Dr. Robert Valley在图Figure 44-3中比较了正常婴儿和成人在呼吸空气后呼吸暂停和肺泡内贮备氧耗尽的时间效应。正常病人呼吸暂停后贮备氧耗尽的时间，在婴儿约36秒，而成人约84秒几乎是婴儿的两倍。在图Figure 44-4中显示出在一个短时间用100％的氧气预充后，情况与先前产生了鲜明的对比，婴儿在未发生缺氧之前呼吸暂停的时间增加至3.8分钟，是先前的6倍；在成人增加至8.8分钟，同样也是6倍。因此预充氧能明显提高气管插管的安全性。
但是，当呼吸暂停或完全的气道梗阻时儿科病人处于特殊地危险境地，故不可过分强调预充氧的作用。
维持通气：自主呼吸较弱或怀疑气管插管困难时慎用镇静镇痛药物。自主呼吸不足时需要面罩正压通气；辅助或控制呼吸。
监测：监测病人是否发生缺氧，气管插管是否顺利完成是插管术的重要内容。
呼吸：频率、幅度、方式。
口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽；
血压、脉搏；
脉氧仪：监测SaPO2对及时发现低氧血症是最有价值的，应当用于每个气管插管的病人。
呼末二氧化碳：监测ETCO2 对于确定气管导管是否插入气管，发现意外地食道插管或急性环路脱连接是最有用的。
插管方法选择：
气道的建立分为喉上途径和喉下途径。喉上途径是指经口和经鼻两种；喉下途径是经环甲膜和经气管两种。气管插管是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法。
插管途径：分为经口或经鼻。
插管方式：根据能否直视声门又分为明视和盲探两种。借助麻醉喉镜经口明视气管插管是最常见的方法。
诱导方式：分为麻醉诱导后插管和清醒插管。
1、        麻醉诱导采用全麻药和肌松药使病人处于意识消失和肌肉松弛的状态，并失去了自主呼吸的能力，但有利于插管操作，气道损伤轻，病人无痛苦。如无气道阻塞在相应的技术和条件的保障下更为安全。需要有控制呼吸的设备和经过训练的专科医师。
2、        用少量镇静、镇痛和抗胆碱药加上口腔、咽喉及气管的表面麻醉，在保持病人自主呼吸的条件下进行插管，安全性大，但有时暴露困难易损伤，有痛苦，需要病人的合作。在急诊室和ICU中常采用此种方法。
选择根据：1、是否疑有困难气道；2、病人是否有通气困难；3、病人是否合作。
对于正常气道的病人在快速的全麻诱导下完成气管插管无疑是安全和舒适的方法。而对困难气道的病人尤其是有可能发生气道梗阻和通气困难的病人，常规的全麻诱导抑制了患者对气道的自我保护，削弱了维持气道开放的肌张力，使得清醒时尚能维持畅通的气道在全麻诱导后立刻发生梗阻。因此，只有在诱导前已确认病人没有气道梗阻的可能并能够在面罩下控制通气时才可给予常规的静脉快速诱导。
对术前估计时怀疑有插管困难的病人，于麻醉诱导前，清醒但镇静的状态下对气道应进行更仔细地检查。通过复合应用小量安定药、镇痛药和抗胆碱药使病人稍稍镇静。舌、口腔和咽后部可以用局麻药行表面麻醉并用喉镜非常轻柔地检查咽后部。常常在这样的检查之后会惊奇地发现会厌和杓状软骨能被看到以便更加确信气管内插管并不象事先怀疑的那样困难。在这种肯定的检查之后，通常可以进行常规的麻醉诱导技术，如在气道控制有保证的条件下用**类全麻药诱导随后用肌松药以便插管。如果这个检查提示插管极端困难，清醒插管是一种较安全的方法。
明显地医生的经验是选择某一特殊方法的重要因素。最重要和最基本的目标是安全；次要的目标是使病人舒适。
ASA困难气道处理规则：气管插管过程中的三项任务：
1、        识别可能会发生的困难。
2、        制定克服困难的计划。
3、        当插管失败时确保病人安全的措施。
气管插管方法：
经口腔明视插管术的步骤：
1、        先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。
2、        左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。
3、        右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。导管的弯度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯；于导管进入声门后再将管芯退出。
4、        安置牙垫，退出喉镜，观察导管外端有无气体进出。若病人原已呼吸停止，可口对着导管外端吹入空气或接上手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。
5、        导管外端和牙垫一并固定。
经鼻腔盲探插管术的步骤：
应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。必要时可借助喉镜在明视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。
气管插管并发症：气管导管系一异物，如准备不够或操作不慎，可引起下列轻重不等的意外或并发症：
1、        插管时动作粗暴可致牙齿脱落，或损伤口鼻腔和咽喉部粘膜，引起出血。用力过猛尚可造成下颌关节脱位。所以，气管插管时忌用暴力。
2、        浅麻醉下进行气管插管可引起剧烈咳嗽、憋气或喉支气管痉挛。有时由于迷走神经过度兴奋而产生心动过缓、心律失常，甚至心跳骤停；有时会引起血压剧升。预防的方法可先将麻醉加深，或应用肌松药，或插管前作喉头和气管表面麻醉，以减少反射。需要时可用降压药。这些预防措施对患有高血压和心脏病者尤为重要。
3、        气管过细则内径过小，过软则易变形，其结果都使呼吸阻力增加，甚至因压迫、扭曲而使导管堵塞。导管过粗过硬，容易引起喉头水肿，甚至引起喉头肉芽肿。
4、        插管过深误入支气管内，可引起缺氧和一侧肺不张。
5、        导管消毒不严，可引起术后并发症。

小结：预见困难，充分准备，通气比插管重要。
1、        对已知的或怀疑有气道问题的病人，应严格执行ASA气道管理规则。预见最坏的可能，做好准备，耽搁比灾难好得多(Anticipate the worst. Be prepared. A delay is better than a disaster.)。
2、        Murphy的法则：
1．看起来容易做起来难（Nothing is as easy as it looks）。
2．任何事情所占用的时间都比你想象的长（Everything takes longer than you think it will）。
3．如果有任何变坏的迹象，就可能发生（If anything can go wrong, it will）。
3、达尔文理论：不应当破坏达尔文的进化论，即：适者生存。
这个成语与注射了长效肌松药同时突然发现这个**病人无法建立气道时所导致的极端危险的困境有关。生存依赖于可靠的气道的维持和适当地通气。病人自主地维持他或她自己通气的能力，即使是吃力的，或许正是生存与灾难的差别。因此在使用肌松药之前应当确信气道能被建立。
相反地，并不能因此诋毁这样的事实，在明确的临床情况下，肌松药对建立和确保气道畅通是很有帮助的。经验和判断通常区别这个差异。
另一个通俗的哲理是“如果它不适应，不要强迫它”（If it don’t fit, don’t force it.）。在处理气道时，严重的创伤性并发症由误导的强硬操作所致。
4、维持通气和氧合是目的，气管插管是实现这一目的重要方法。因此再一次地强调：“病人只会死于通气失败，而不会死于插管失败”。


教具：普通喉镜，McCoy喉镜，管芯，探条(GEB)，加压面罩，简易呼吸器，气管导管，口咽通气道，插管钳。
希望大家可以支持我