病历讨论 急腹症

去*天

患者,女,44岁.今晨6时饭后突发胃区 疼痛,约10余分钟后转移至 下腹为持续性疼痛,阵发性加剧,疼痛不放射 . 伴恶心,呕吐数次,为胃内容物,无咖啡色, 无发热 ,今晨腹痛前排便 1次,无腹泻.
  既往否认肝炎、结核、糖尿病史。无药物过敏史。剖腹产手术20年 .高血压16年 .胃痉挛病史4年
入院查体：T:36.6C  P:70次/分  R:20次/分  BP:210/120MMHG
      肥胖体质，急性病容，表情痛苦，神清，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张。心肺（-），腹平坦，腹未见肠型及蠕动波 .可见古典式剖腹产切口瘢痕（左脐旁绕脐切口长8CM）.未见腹股沟区及卵圆窝处肿物． 肝脾未及.下腹压痛,右下腹略明显 .腹部未及明显包块.无反跳痛及肌紧张 .肝脏扣诊正常.右肾扣痛.移动性浊音(-),肠明音弱.
血常规： WBC 20.2*109  ／Ｌ  GR% ８０%  LY% 19.5%  HGB 145g/l 　ＲＢＣ４．５６＊１０１２／Ｌ 血糖 11.52  mmol/l  心电图示：窦性心律，大致正常心电图． 腹部B超示肝胆双肾正常 阑尾区显示不清 .后穹窿积液.尿常规: 酮体3+ 蛋白2+ 潜血2+ .上午，下午２次腹透均未见异常．
　 行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性.

  患者下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. 持续约4,5分钟略缓解.缓解期仍有持续性隐痛. 可忍 .反跳痛引不出.抬手诉疼痛反而好些 .请内科，妇科会诊已除外本科疾病．
讨论：1.目前诊断？
             2.治疗方案是什么？结果待讨论后公布。:handshake

[ 本帖最后由 去海天 于 2007-7-14 21:37 编辑 ]

w****3

做个腹部平片，请妇产科会诊，我 怀疑 是 阑尾毛病

c****y

诊断:急性阑尾炎.但需要与异位妊娠,卵巢囊肿扭转,黄体破裂鉴别.
治疗方案:急诊手术探查,切口选择探查切口.

听*声

诊断：急性阑尾炎
鉴别诊断：1右肾及输尿管结石，
                   2异位妊娠，3卵巢囊肿扭转,黄体破裂。
治疗方案：急诊手术探查，闌尾切除术

l****n

诊断:1.右卵巢囊肿蒂扭转
         2.高血压
         3糖尿病酮症?
鉴别诊断:1阑尾炎.后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液;抬手诉疼痛反而好些;突发胃区 疼痛,约10余分钟后转移至 下腹.
                 2黄体或滤泡破裂:无腹内出血和**流血
治疗:严密观察下暂时保守,迅速搞清酮体3+的原因(排除糖尿病酮症酸中毒,听说糖尿病酮症酸中毒也可引起急腹症,只是我没见过)后开腹探查

布**夫

是否要排除下肠系膜血栓.

爱*织

这个病例的诊断结果我已经知道，在此不便说出，请大家讨论，我只是想提醒大家在对待急腹症时我们每一部的工作都很重要，比如一张立位腹平片，一个胃肠减压的措施都可能提示我们很多的情况。

h****3

原帖由 爱组织 于 2007-7-15 19:03 发表

                               
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这个病例的诊断结果我已经知道，在此不便说出，请大家讨论，我只是想提醒大家在对待急腹症时我们每一部的工作都很重要，比如一张立位腹平片，一个胃肠减压的措施都可能提示我们很多的情况。

为什么?大家都很想知道!
还想请问楼主该病人胃痉挛病史的原因.我记得我遇到一个中学生也是突发腹绞痛,无手术史,在询问病史时他每天口渴都因为懒而喝自来水睡前吃苹果.该病人有手术史之外还是否有其他的病因:比如当时吃的什么东西,饭前是否有轻微不适?

9****a

我把这个病历的资料重新排列一下

排列一：

该患中年女性：

症状：急性下腹部持续性疼痛八小时，（6-14）伴恶心，呕吐数次。

即往病史：发病前有排便史，即往剖腹产手术20年 .高血压16年 .胃痉挛病史4年

查体：BP:210/120MMHG，腹平坦，腹未见肠型及蠕动波 .可见古典式剖腹产切口瘢痕（左脐旁绕脐切口长8CM）.未见腹股沟区及卵圆窝处肿物． 肝脾未及.下腹压痛,右下腹略明显 .腹部未及明显包块.无反跳痛及肌紧张 。右肾扣痛.移动性浊音(-),肠明音弱.

辅助检查：WBC 20.2*109  ／Ｌ  GR% ８０%  ，血糖 11.52  mmol/l  ，腹部B超示肝胆双肾正常 阑尾区显示不清 .后穹窿积液，尿常规: 酮体3+ 蛋白2+ 潜血2+ .上午，下午２次腹透均未见异常。行后穹隆穿刺抽得5ML淡血色液.送常规示李凡他实验阳性.

病情发展：下午2点绞痛加重 ,自感从胃区牵扯到脐部. 持续约4,5分钟略缓解.缓解期仍有持续性隐痛. 可忍 .反跳痛引不出.抬手诉疼痛反而好些 .请内科，妇科会诊已除外本科疾病

排列二

该患 系中年女性，因为突发腹痛伴恶心吐入院，查体下腹压痛，右下腹略明显。血压，血糖，血象，升高。尿液见酮体，蛋白血细胞。腹穿5ML淡血色液为渗出液。

已排除内，妇两科疾病



诊断分析：

一急性阑尾炎，患者虽有转移性右下腹痛，但转移过程较快仅为十分钟，与急性阑尾炎逐渐转移有所不同，且腹穿有血性液体，诊断上虽然不能排除，但也不是很支持。

二急性胃穿孔，突然性胃区疼痛，并很快移行到右下腹，这种症状不排除胃穿孔，但，呕吐物中无血性或咖啡样物，腹透无膈下游离气体，最主要是体征压痛位置，胃区无明显压痛，故可排除。

三急性胃痉挛，患 者虽有此病史，但此次发作无论是在症状上，体征上及辅助上都不予以支持，可排除。

四，高血压，从血压角度可以确诊，

五，肠系膜动脉栓塞，患 者有高血压病史，发生机率相应增高，且可出现腹痛，恶心呕吐，体征可不明显，并且可由于局部肠壁缺血坏死，出现淡血色渗出。引起肾功改变。血糖应激改变，故暂时无法排除。

六，腹内疝，剖腹产手术20年，不排除肠粘连肠梗阻发生的可能性。但即往无此病史，但不排除一种可能的发性，患者进食后，发生急性胃痉挛，而在术后腹内有粘连带形成，痉挛致高位空肠嵌入粘连带形成小的腹内疝，致局部肠壁缺血，产生同五的上述情况。其可能性很大。

七妇科疾患，黄体破裂，囊肿扭转，糖尿病，由于已会诊排除，故暂不予以考虑。


综上所述，患最有可能是五和六：

肠系膜动脉栓塞，或腹内疝合并回肠高位梗阻。

由于症状已持续八小，且腹内已有血性渗出，个人认为需要剖腹控查。

[ 本帖最后由 95aaaaa 于 2007-7-16 17:50 编辑 ]

去*天

:lol: :lol: 风筝,真的很厉害!!!分析的很全面.收获了.剖腹结果就是腹内疝.:handshake

j****9

风筝厉害，学习了

心*

:handshake 学习了,我没考虑到是这个病:L

s****a

我以前也碰到过这样的腹内疝一例.多数绞窄性的肠梗阻,都有血压偏高的情况出现.不过这个病人以前也有高血压.就不太好比较.:handshake

w****i

见识了,学习好多,我没考虑到