体外转流胆汁在恶性梗阻性黄疸中的应用

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体外转流胆汁在恶性梗阻性黄疸中的应用

冉江华　李立　王平荣　唐继红　李文

　　【摘要】　目的　探讨体外转流胆汁在治疗恶性梗阻性黄疸中的作用。方法　随机选择28例恶性梗阻性黄疸患者行胆汁外转流术，并与同期25例行胆汁内引流术的恶性梗阻性黄疸患者进行比较。结果　外转流组术后恢复时间、黄疸消退时间及肝功能恢复时间均较内引流组短； 术后生存时间较内引流组长； 术后并发症较内引流组少； 经统计学处理差异有显著性意义(P＜0.05)。结论　体外转流胆汁术，具有胆汁内引流及外引流术的优点，同时具备手术操作简单，术后恢复快，住院时间短，并发症少，术后可经T管注药化疗等优点，是一种简单而有效的减黄方法。
　　【关键词】　　胆汁体外转流术　　胆肠内引流术　　恶性梗阻性黄疸
　　【中图分类号】　R657.4＋3； R735.8　　　【文献标识码】　B
　　【文章编号】　1007-9424(2000)06-0400-02

APPLICATION OF BILE EXTRACORPOREAL BYPASS
ON MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE

　　我院1994年1月至1998年12月收治的不能根治的恶性梗阻性黄疸患者53例，其中行体外转流胆汁术28例，胆肠内引流术25例，现将两种姑息性减黄术式进行总结与讨论。

1　临床资料

1.1　一般资料
　　本组53例中男30例，女23例，男女之比为1∶0.77； 其中胰头癌28例，胆总管中下段癌8例，胆囊癌10例，壶腹部癌7例。均经腹部B超、CT及ERCP检查提示占位性病变。其中32例术中活检证实。全部病例均有皮肤粘膜黄染、乏力、消瘦、厌食、皮肤瘙痒症状。18例有上腹部疼痛及包块，8例表现为急性化脓性胆管炎，25例有腹水。
1.2　手术方式及结果
　　经单纯随机抽样方式将53例中28例行体外胆汁转流术，25例行肝外胆管空肠吻合术。体外转流胆汁术式要点： 在行胆道探查时，尽可能取肿瘤组织病检。因胆管扩张明显，可放置大口径T管以利术后引流，如不能放T管可置粗尿管引流。空肠造瘘管应放入空肠内3～4 cm，于空肠壁上作荷包固定，荷包口上下端各作一针浆肌层缝合，并将其固定于腹前壁腹膜上。T管及空肠造瘘管在腹壁上应分别固定稳妥，防止脱落。两种引流手术效果、术后并发症及生存时间比较见附表。

附表　两种引流方法疗效比较


手术方式      n    手术后恢复时间(d)     黄疸消退时间(d)    肝功能恢复时间(d)    术后并发症(例)    术后生存时间(mon)
胆管炎     消化道出血     肝功能衰竭    肠吻合口漏    总发生率(%)
内引流术   25   14±2.50　 25±4.70　 20±6.90　 8      4    2    3     68.0　 17±5.80　
外引流术  28    11±2.40*   18±4.50*   16±5.80*   2      0    1   0    10.7*    19±6.90*

　　与内引流组比较， *P＜0.05
　　两组病例手术期间无死亡。术后均获5～20个月随访。体外转流组与内引流术组比较，术后恢复时间、黄疸消退时间、肝功能恢复时间、术后并发症发生率及术后生存时间经统计软件包SPSS分析，差异均有显著性意义(P＜0.05)。

2　讨论

　　恶性梗阻性黄疸患者死亡的主要原因是胆道梗阻所致的淤胆性肝功能衰竭、消化功能障碍。对不能根治的晚期恶性梗阻性黄疸患者，为解除胆道梗阻，改善器官功能状态而进行姑息性减黄手术具有重要意义。目前解除梗阻性黄疸手术方式很多，总的来讲可分为内引流及外引流术。外引流术胆汁大量丢失，将会导致严重营养不良，出现严重脱水、电解质紊乱、厌食及消化不良。各种内引流术，虽然胆汁无丢失，减黄效果较好，与外引流术比能明显提高患者生存质量及延长生命，但内引流术手术创伤大、操作较复杂，对肝肾功能较差且合并心肺功能不良者，难以耐受手术，术后恢复慢，住院时间长。我们在临床实践中应用体外转流胆汁方法，治疗不能根治的晚期恶性梗阻性黄疸患者，其手术操作简单，创伤小，术后恢复快，住院时间短，可减少医疗费用。术后第2天可把T管与空肠造瘘管相连接，使胆汁经体外转流入肠内，使其正常发挥消化食物的生理功能，并可于体外观察胆汁的数量、颜色及其成分。术后经T管造影检查可了解病情进展，还可从T管注药化疗，控制癌细胞生长扩散。此术式不仅具有内引流特点，而且具有外引流优点。
　　胆道梗阻、胆汁淤滞、肝功能损害等情况时，机体免疫功能低下，抗感染能力下降〔3〕，加上胆肠Roux-Y吻合术手术操作较复杂，创伤大，且有发生胆道逆行感染、吻合口及消化道应激性溃疡出血之可能。本组病例中，8例以急性化脓性胆管炎就诊，术中才被证实为胆管恶性病变。如只行胆肠内引流术，术后吻合口因组织水肿反应期，不能有效引流胆汁、减轻胆道压力。而体外转流胆汁术，T管可保证有效引流胆汁，减轻胆压，治疗胆管炎，同时有利于术后黄疸消退。从两组病例分析，胆肠内引流术后并发症明显高于体外转流胆汁组。体外转流胆汁术，由于有T管直接减压引流，减黄效果满意，平均黄疸消退时间为18天(18±4.50天)，与内引流组相比差异有显著性意义。肝功能恢复较快，平均为16天(16±5.80天)。两种术式术后黄疸有可能复发，这是因肿瘤发展阻塞胆管，癌细胞浸润吻合口及吻合口疤痕狭窄所致。体外转流胆汁术后，由于可经T管注药化疗，黄疸复发可经PTCD引流术后，再次行胆汁转流术，术后平均生存时间为13个月，最长1例为20个月，比内引流术生存时间明显延长(P＜0.05)。体外T管及空肠造瘘管应固定稳妥，不能过长或过短，空肠造瘘管不接时应消毒后用无菌纱布包住，术后尽早接管，以减少细菌繁殖，从而可减少或避免胆道或肠道的感染。