老年人外伤性颅脑损伤预后分析及护理

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　　交通事故已成为威胁人类生命的重要因素［1］。我院1985～1996年收治60～85岁老年人因交通事故致颅脑损伤病人108例。笔者对本组病人致伤原因、临床表现、并发症与预后的关系，进行了回顾性分析，总结如下。
1　临床资料
　　108例中男86例，女22例，年龄60～85岁。致伤原因：火车伤3例，汽车伤85例、摩托车伤16例、自行车伤4例。入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分31例，4分10例，5～8分31例，≥9分36例。术前双侧瞳孔散大32例，单侧瞳孔散大33例。伤前合并重要器官疾病20例，其中高血压病9例，慢性支气管炎7例，肺气肿2例，冠心病2例。伤后呼吸道不通畅76例，多由误吸、呼吸道梗阻和肺功能不全所致。CT示颅内血肿82例。保守治疗21例，手术清除血肿61例。61例术中见硬膜外血肿4例、硬膜下血肿合并脑挫裂伤35例，脑内血肿3例，多发血肿19例。术后并发症36例 ，其中肺炎24例，消化道出血9例，心功能不全2例，肾功能衰竭1例。全组死亡76例(70.37%)，其中术前脑疝65例，死亡57例(87.69%)；无脑疝43例，死亡19例(44.19%)。
2　影响预后的因素分析
　　①易出血。老年人脑组织萎缩，脑血管硬化，损伤出血后难以自行停止，易形成大血肿。交通事故性颅脑损伤的致伤机制复杂、致伤力大、多发伤多、伤情重。本组GCS 3～8分72例(66.67%)；术前发生脑疝65例。脑内多发血肿19例，脑挫裂伤合并硬脑膜下血肿35例，占全组病人的50.00%。②并发症多。老年人伤前常有多器官功能下降或合并重要器官疾病，伤后容易使原有的疾病加重或产生新的并发症，是病人死亡的重要原因之一。本组伤前合并其它疾病20例，术后发生并发症36例，占总数的33.33%，其中肺炎发生率达22.22%，消化道出血占8.33%，死于并发症12例。③呼吸道不通畅。76例中死亡56例，其中误吸22例，死亡18例；呼吸道梗阻44例，死亡31例；肺功能不全10例，死亡7例。呼吸道不通畅致全身缺氧、电解质紊乱、酸碱平衡失调使多器官功能障碍；脑缺氧致脑组织发生病理改变，影响预后。④意识障碍。意识障碍的程度直接影响预后，昏迷程度越深病死率越高。本组GCS 3分者31例，无1例存活。
3　护理
3.1　密切观察病情变化
3.1.1　观察瞳孔及意识变化。观察双侧瞳孔是否等大、等圆，对光反应的灵敏度，眼球的活动度。一般颞叶占位性病变瞳孔变化出现较早且进展快；颞叶沟回疝时瞳孔变化常伴意识障碍，如清醒病人突然躁动，有意识改变，提示病情趋于恶化。本组1例女病人，61岁。入院2 h行右颞叶血肿清除术，回病房后全麻清醒。术后13 h右侧瞳孔大于左侧瞳孔，出现烦躁，CT示颅内出血。再次行血肿清除术，术后27 d痊愈出院。
3.1.2　脑疝的观察。老年人颅脑损伤病情有多变、易变、突变的特点，脑疝是颅脑损伤主要死亡原因［2］。因此，病人入院后(特别是伤后4～10 d)无论有无意识障碍，均应动态观察生命体征变化。本组1例男病人，78岁。被减速汽车撞倒，有无昏迷史不详，伤后2 h搀扶下可行走。伤后3 h入院，病人神志清楚，语言流畅。GCS 14分，CT提示双额叶脑挫伤。入院4 h，病人呈嗜睡状、尿失禁。测量脉搏、呼吸、血压，出现明显的“两慢一高”改变，疑为颅内血肿。快速静滴20%甘露醇250ml，做好术前准备，30min后行开颅探查术。术中清除双额叶硬膜下血肿100ml，病人住院21 d痊愈出院。
3.1.3　加强轻型颅脑损伤(GCS 13～15分)病人的观察。Rockswold和Pheley［3］综合分析了近年来文献中有关资料，认为神志清醒到昏迷是脑外伤病情加重的征象。本组1例女病人，65岁。被自行车撞伤，无昏迷史，入院时神志清楚、语言流畅，诉头痛，能配合检查，精神差。GCS 13分，CT提示双额叶脑挫伤，给予保守治疗。入院23 h病人出现烦躁、血压升高，随之发生脑疝额叶硬膜下血肿，经抢救无效死亡。由于脱水剂治疗后，脑组织肿胀减轻，颅内压降低，导致原被压迫的损伤血管出血。因此，轻型颅脑损伤病人在使用脱水剂治疗时，尤其应密切观察有无脑内出血迹象。病人一旦发生烦躁，应重视有无脑内出血。
3.2　防止并发症
3.2.1　加强呼吸道管理。①放宽气管切开指征。对意识障碍较重，伤前合并肺部疾病及肺部损伤者，伤后应立即行气管切开，以减少呼吸道死腔，保持有效的通气量。本组病人术后常规鼻导管低流量持续吸氧3～7 d。②气管切开者，鼻饲前充分吸痰，鼻饲后短期内勿吸痰，避免食物返流误吸导致吸入性肺炎。③昏迷病人翻身叩背，每2 h 1次，利于分泌物排出。④充分湿化气道。⑤经皮血氧饱和度(SaO2)监测。本组1例病人在吸氧过程中出现吸气性呼吸困难，SaO2为0.70。原因为内套管被分泌物粘附而不完全堵塞。清除后呼吸改善，10min后SaO2上升为0.90。⑥定期痰培养及药敏试验，以便调整抗生素。
3.2.2　防止消化道出血。昏迷病人提倡早期(伤后6～24 h)留置胃管。每次鼻饲前抽胃液，观察胃内容物的变化，以便及时发现消化道出血。本组GCS≤8分的72例病人于伤后8 h内常规胃管内注入氢氧化铝凝胶，静注甲氢咪呱及止血药等。其中有9例于伤后1～13 d并发消化道出血，1周内4例，8～13 d 5例。经停用激素、输入新鲜血液、鼻饲去甲肾上腺素、冰盐水及胃粘膜保护剂等，1周内止血6例，2周内止血3例。5例病人治愈，4例病人因病情重，抢救无效而死亡。


参　考　文　献

1　王正国.加强交通事故伤的研究.创伤杂志，1990，6(2)：1
2　钱佳霞，宋红梅.32例颅脑损伤死亡病例对护理的启示.护士进修杂志，1995，10(2)：35
3　Rockswold G L, Pheley P J. Patients who talk and deteriorate. Ann Emerg Med, 1993,22(6):1004