糖尿病肾病的治疗我的见解

爱*者

糖尿病肾病是临床常见的糖尿病微血管并发症之一，是由糖尿病引起的以肾小球硬化为特征的一种肾脏疾病。临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和肾功能进行性损害。开始是间歇性蛋白尿，以后逐渐加重为持续性蛋白尿，由于长期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白质代谢失调，可以出现低蛋白血症，可表现为肾病综合征，病情持续发展最终导致尿毒症。糖尿病患者出现的感染病变如肾盂肾炎、肾**坏死、大血管病变如肾动脉硬化，不属于糖尿病肾病。
      中医文献上虽无此病名，但据其不同病变阶段的临床表现，可归属中医的“消渴”、“水肿”、“眩晕”、“虚劳”、“关格”等范畴。
       随着胰岛素的广泛临床应用，糖尿病的急性并发症如糖尿病酮症酸中毒的死亡率已显著下降，而慢性并发症尤其是糖尿病肾病导致的尿毒症已成为糖尿病患者的主要死亡原因。据统计糖尿病引起的肾功能衰竭为非糖尿病患者的17倍。根据糖尿病的自然进程，1型糖尿病患者发病20年后有35%~40%发生糖尿病肾病而致肾功能衰竭。2型糖尿病患者由于发病年龄多在40岁以上，发病时往往伴有大血管病变，因此他们在发生肾功能衰竭之前就死于大血管疾病，故统计资料显示，仅有20%的2型糖尿病人进展到肾功能衰竭。但是目前糖尿病的患病率逐年增加，发病年龄也有年轻化的趋势，故2型糖尿病患者接受透析治疗的比例也在增加，并且糖尿病肾病者的心血管死亡率也明显增高。在美国，糖尿病肾病是终末期肾功能衰竭的首要原因，在欧洲则是第2位原因。
        糖尿病肾病的分期
    第1期：肾小球高滤过期。此期主要表现为肾小球滤过率增加，可增加20%~40%，而尿蛋白的排泄率正常。
    第2期：无临床表现肾损害期。此期可出现间断微量的蛋白尿，休息时的量的排泄率正常(＜20µg/分或＜30mg/天)，应激时(如运动)即增多,超过正常值。在此期内，患者肾小球滤过率仍较多或已恢复正常，血压多正常。
    第3期：早期糖尿病肾病期。此期的标志是出现持续性微量蛋白尿，即使休息时尿的蛋白排泄率持续增多（＜20-200µg/分或＜30-300mg/天），但尿常规化验蛋白定性仍阴性。此期患者肾小球滤过率大致正常，血压常已开始升高。
    第4期：临床糖尿病肾病期。从尿常规化验蛋白阳性开始，糖尿病肾损害即已进入此期。而且常在此后三四年内迅速进展至大量蛋白尿（＞3.5g/天）及肾病综合症。严重肾病综合症患者出现大量腹腔及双侧胸腔积液。此时患者肾小球滤过率进行性下降，血压明显升高。
    第5期：肾衰竭期。从出现大量蛋白尿开始，患者肾功能即迅速坏转，常在三四年内进入终末肾功能衰竭，即尿毒症，并伴随出现中、重度肾性贫血。最终需要进行肾脏替代治疗才能维持生命。
    以上5期是糖尿病肾病的发展进程，但不是所有患者都会发展到最后阶段，有的只停留在1-2期。但糖尿病肾病一旦进入3期，其发展较为迅速，且往往不可逆转。
（一）基础治疗
    1.科学合理饮食
       糖尿病肾病患者的饮食有其特殊性。首先必须注意总热量和糖量的控制，使血糖控制在良好的水平。第二是少吃盐。现代研究表明，过咸是许多疾病的危险因素，特别是心脑血管病和肾病。中医学认为，五味之中，咸入肾，适度的咸可以养肾，过咸则伤肾。北方地区饮食过咸，经常吃咸菜是盐摄入过量的主要原因，因此对糖尿病肾病患者来说，最好不要吃咸菜。盐的每日摄入量应限制在6克以下， 已有高血压和肾功能不全者还应进一步**。第三是适当控制蛋白质的摄入量。糖尿病肾病病人控制蛋白质摄入是一个矛盾而复杂的问题，一方面糖尿病肾病病人每天从尿中丢失大量的蛋白质，容易造成低蛋白血症，既而引起水肿、腹水和营养不良，另一方面由因为肾脏功能障碍，血液中由蛋白质分解而来的废物如肌酐和尿素氮等不能完全从尿液中排出，这又使病人无法摄入较大量的蛋白质。所以糖尿病肾病病人选择开始控制蛋白质摄入的时机以及蛋白质控制的程度十分重要。因为高蛋白质饮食可加重糖尿病肾病早期的肾小球高滤过状态，故对早期肾病应适当限制蛋白质的摄入量，以每日0.8克/公斤为宜。而对已有大量蛋白尿、水肿及肾功能不全的患者应采用**保质的原则，每日0.6克/公斤为宜，以优质蛋白（如蛋类、牛奶、瘦肉等）尤以鱼类蛋白质为佳，避免粗蛋白（如豆类植物蛋白），因其生物利用率低，增加肾脏负担。为保证足够的热量，可适当增加碳水化合物的摄入量。


    2.严格控制血糖。糖尿病肾病的发病与血糖的控制水平有直接关系，严格的血糖控制可有效地防止糖尿病肾病的发生与发展，HbAlc由7.9%降至7%，可使糖尿病肾病的发病率下降33%。
（1）血糖控制目标： 因糖尿病早期治疗效果好，多能防止糖尿病肾病的发生，即使微量白蛋白尿也可以消失。争取空腹血糖控制在5.6-7.8mmol/L，血糖波动＜5mmol/L，，餐后2h血糖＜10mmol/L。HbAlc＜7%，但对老年人及肾功能衰竭病人应适当放宽。
（2）口服降糖药的应用： 多数口服降糖药从尿中排泄，肾功能不全时，如果按常规剂量给药，可能引起致命性的低血糖。对于早期糖尿病肾病，磺脲类降糖药可选择糖适平，因其以肠道排泄为主，仅有5%通过肾脏排泄，故可选用。其他磺脲类降糖药对肾脏损害较大，且易致低血糖，应慎用。双胍类降糖药易诱发乳酸中毒，不宜选用。但对于临床糖尿病肾病和终末期糖尿病肾病患者，不宜选用口服降糖药，应及早应用胰岛素治疗。
（3）胰岛素治疗： 建议尽早选用胰岛素治疗。尤其中、晚期糖尿病肾病患者，且宜用强化胰岛素治疗。由于肾功能衰竭，胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少。因此，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病人，胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖，少数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较稳定。
（4）警惕低血糖发生： 糖尿病肾病肾功能不全时，很容易发生低血糖。此时血糖不宜控制太严格。一般情况下低血糖症状可有出汗、心悸、饥饿感，头晕，手颤抖等，对于糖尿病肾病肾衰竭者，低血糖时多无此临床表现，可以仅有意识淡漠、瘫痪、抽搐、甚至直接进入昏迷状态，需高度警惕。因此，经常检测血糖仍然十分必要。
   3. 严格控制高血压：高血压是加速糖尿病肾病进程的重要因素之一。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病人，高血压往往与糖尿病肾病同时存在，相互促进疾病的进展与恶化。在1型糖尿病，高血压是在出现微量白蛋白尿时出现，是糖尿病肾病的临床表现之一。但在2型糖尿病，情况有所不同，高血压可发生在任何时间，多数发生在糖尿病肾病确诊之前。因此有“共同土壤”的说法，即发生高血压、糖尿病及心脑血管疾病都有遗传的和环境的共同的发病基础。由此看来高血压是糖尿病肾病的重要危险因素。高血压控制达标更有利于糖尿病肾病的治疗。现已证明，在早期糖尿病肾病期，降低血压有利于降低尿微量白蛋白的排泄，从一定程度上逆转肾病的进一步发展：在中、晚期，可有效的减慢肾病的进一步恶化。因此，有效控制高血压，可减轻肾小球损害的发展，减少尿蛋白，延长患者的寿命。
（1）选择降压药物的原则：
① 选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物；
② 降压不可过速、过猛。因肾脏疾病的肾血管的自身调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌注， 影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌酐上升；
③ 一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故易采用长效药物；
④ 一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以二种或二种以上药物联合应用。
（2）常用降压药物
    ① 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类）：这是一类有效的、糖尿病肾病患者首选的一线降压药。尤其在糖尿病肾病早期，无高血压时也可选用。由ACEI类降压药可有效地舒张出球肾小动脉，而降低肾小球囊内压，并能改善肾小球滤过膜效应减轻尿微量白蛋白和尿蛋白，减轻肾小球滤过率下降，改善肾功能，另外，本类药可改善胰岛素的灵敏性，不增加胰岛素抵抗，此类药较多，如卡托普利（开搏通），依那普利，赖诺普利，苯那普利（洛丁新），福辛普利（蒙诺）等均可根据临床需求选用。
（2）常用降压药物
     1ACEI类药的副作用包括干咳、高血钾症、低血糖反应、肾小球滤过率急剧下降。因此，开始治疗后一周内应注意观察患者的反应，并注意监测电解质和肌酐浓度。
    ② 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。降压效果与ACEI、CCB相当，有良好的耐受性，最大药效达到3-6周。该药优点为无咳嗽等副作用，不影响血糖、血脂，可用于老年人。对此类药物的肾脏保护作用，研究资料不够。
    ③ 钙离子拮抗剂应用：可有效降低动脉血压，兼治疗心绞痛，无直立性低血压的副作用为其优点。此类药物可有效地扩张血管，对降低舒张压作用较好，并能有效地减少蛋白尿，缓解肾功能损害。有资料表明，它有可能抑制胰岛素的分泌，但报道不一，临床应用证实，常规剂量应用，一般无抑制胰岛素分泌的作用。药如心痛定、络活喜、尼群地平、寿比山等均可选择应用。
    ④ 利尿剂：利尿剂可有效地降低高血容量性高血压，并且可增加ACEI类药的降压效果。但利尿剂可抵抗胰岛素的作用，增加胰岛素抵抗，降低糖耐量，并可***解质紊乱、脂代谢紊乱等副作用。因此，只有存在高度水肿时方可选用，并且在纠正蛋白血症的同时应用效果更好。当内生肌酐清除率＜30ml/min时，利尿剂无效。
    ⑤ β1—受体阻滞剂：如心得安、倍他乐克、氨酰心安等可有效降低血压，减少心肌耗氧量，可用于糖尿病合并心绞痛。但此类药可抑制胰岛素分泌，使糖耐量减低；并可使交感神经及肾上腺髓质对低血糖反应钝化；亦可减少周围血流加重周围血管病变，故临床一般应慎用。
    4.降脂抗凝，改善肾小球微循环：糖尿病肾病患者常伴有高脂血症，且由于肾脏血液动力学改变，肾小球毛细血管也处于高凝状态。高血脂、高粘血症可促使肾小球系膜细胞增生，基底膜增厚，从而使肾小球滤过率逐渐下降，加速了肾小球硬化的进展。因此，降脂、抗凝可改善肾小球微循环保护肾单位，也是治疗糖尿病肾病的重要方面。临床上常用小剂量阿司匹林、双嘧达莫、低分子肝素，或静点丹参、黄芪等药物。选用他汀类或贝特类降脂。
（二）辅助治疗
    1.支持疗法：糖尿病肾病综合征常伴有严重的低蛋白血症。可用人体蛋白、冰冻血浆或链氨酸等提高胶体渗透压，增加有效循环量，增强利尿作用，改善症状。

    2.对症治疗：
    水肿：限制钠和水，酌用双克、安体舒通、速尿等。注意电解质平衡
    神经源性膀胱：为植物神经损害所致，应用新斯的明肌注可助排尿，慎用导尿法，以免引起尿路感染。
    代谢性酸中毒：尿毒症期因代谢性酸中毒引起恶心、呕吐，应用碳酸氢钠静滴。
    肾性贫血：因肾功能不全引起的严重贫血可输同型红细胞悬液,使用**皮下注射以改善贫血症状。
    透析和肾移植:糖尿病肾病肾功能衰竭期主张早期透析，当血肌酐≥442mmol/L（≥5mg）时是替代疗法的特征。
    血液透析：2年生存率达78%，因患者血管硬化，建议长期血管入口；透析中易发生症状性低血压，又易发生高血压心囊。
    腹膜透析：2年生存率达95%适用于家庭透析，缺点是腹膜易感染，易丢失蛋白。
    肾移植：1型糖尿病发病率低，引起尿毒症者少见，2型糖尿病发病率高，尿毒症多见，年龄多在60岁以上，故适合移植者不多。
    适应症：无严重心脑血管疾病，无活动性肝炎、结核及精神病，年龄50以下，应指出，移植肾很可能重新发生糖尿病性肾病。
（三）中医辨证治疗
    1.气阴两虚型适宜益气养阴、滋补肝肾。方用生脉散合六味地黄汤加减。常用药如黄芪、党参、麦冬、五味子、枸杞、菊花、生地、山药、茱萸肉、泽泻、牡丹皮、茯苓、益母草等。
    2.脾肾气虚型适宜健脾补肾，化气行水。方用参苓白术散合金匮肾气丸加减。常用药如党参、白术、云苓、山药、薏苡仁、熟地、茱萸肉、泽泻、牡丹皮、附子、肉桂、益母草等。
    3.脾肾阳虚型适宜温补脾肾，利水消肿。方用济生肾气丸合实脾饮。常用药如黄芪、附子、肉桂、茱萸肉、熟地、山药、茯苓皮、大腹皮、川朴、泽兰、牛膝、车前子、益母草等。
   4.浊阴上逆型适宜温阳利水，化浊降逆。方用大黄附子汤加减。常用药如大黄、附子、党参、白术、荷叶、薏苡仁、砂仁、鸡内金、车前子等。
    若肾功能恶化，血肌酐、尿素氮升高达透析标准者可中药灌肠以排除毒素，药如生大黄30g蒲公英30g丹参20g地榆炭30g黄芪30g附子15g 生牡蛎30g，浓煎取汁300-500毫升，温度40度，保留灌肠，每日一次。

寒*

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w****f

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h****8

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风**叶

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