一道中级考试人机对话病历分析题向大家求教

塞**怪

患者男,68岁,反复咳嗽咯痰30年.感冒气候严寒时加重.偶伴双下肢浮肿2年.6天前因感冒症状加重伴气促.头痛.嗜睡.而急诊入院.体检体温38摄氏度脉搏100次每分钟,呼吸29次每分钟,血压20/10kpa球结膜充血,颈软,颈静脉怒张,肝颈回流征阳性,桶状胸,双肺可闻干湿性啰音.心律100次/分,心律齐.腹平软,肝肿大,肋下5cm.双下肢浮肿(++).杵状指.血Hb170g/L,WBC18.5乘以10的9次方每升NO.90血钾6.1mmol/L,血钠136mmol/L,血氯80mmol/L血PH7.26氧分压7.3KPa二氧化碳分压12KPa,HCO3-,34mmol/L.
    (1)初步诊断主要考虑哪些疾病?
     备选答案
    1.支气管扩张伴肺部感染
    2.慢性阻塞性肺气肿
   3.肺部感染
   4支气管哮喘
   5.肺心病.右心功能不全
   6.二型呼衰
   (2)初步治疗包括下面那些措施?
    1.迅速纠正高血钾
    2.静注安茶碱
    3雾化吸入支气管扩张剂
    4给予呼吸**
    5.通过超声雾化稀释痰液
    6口服利尿药
   (3)PH7.26氧分压7.3KPa二氧化碳分压12KPa,HCO3-,34mmol/L.上述血气分析提示了什么?
    1.代谢性酸中毒
    2.代谢性硷中毒
    3呼吸性酸中毒合并代谢性硷中毒
    4呼吸性硷中毒合并代谢性酸中毒
    5呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
    6呼吸性硷中毒
    7呼吸性硷中毒合并代谢性硷中毒
(4)机械通气治疗应注意下列那几项?
   1使病人血氧饱和度在90%~95%范围内
   2使呼气末正压(PEEP)在10~15cmH2O
   3气管内滴药
   4吸痰
   5湿化气道
   6使二氧化碳分压保持在7.3~8.0KPa
   (5)机械通气一周,病人痰量增多,脓性痰,体温39.2摄氏度神志恍惚,呼吸急促,根据以上提示应进行那些检查?
   1拍正侧位胸片
   2痰结核菌培养及涂片
   3痰革兰氏染色
   4痰瘤细胞检查
  5.OT试验
  (6)该患多次痰培养结果为绿脓杆菌生长根据以上结果最好选用那些抗生素?
   1氨苄青霉素
   2丁胺卡那霉素
   3罗红霉素
   4头孢呋肟(西力欣)
   5头孢噻甲羧肟(复达欣)
  6.环丙沙星
(7)下列那几项是右心功能不全的表现?
   1颈静脉怒张
   2肝肿大
   3肝颈回流征阳性
   4静脉压升高
   5消化道出血
   6端坐呼吸
  (8)该患经抗炎.机械通气口服利尿药抗心衰.激素缓解支气管痉挛治疗后症状未见明显改善血气分析H7.48氧分压12KPa二氧化碳分压24KPa,HCO3-,40mmol/L,血钾2.8mmol/L血钠130mmol/L,血氯87mmol/L,该患血气分析提示了什么?
   1代谢性硷中毒
    2呼吸性硷中毒
    3呼吸性酸中毒合并代谢性硷中毒
    4呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
    5呼吸性硷中毒合并代谢性硷中毒
   6呼吸性硷中毒合并代谢性酸中毒
   (9)对该患应采取什么治疗措施?
    1降低每分钟肺泡通气量
  2不采取任何措施
  3加大激素用量并用氨茶碱进一步改善气道痉挛
  4静滴精氨酸纠正硷中毒
  5静滴10%氯化钾
  6口服碳酸酐酶抑制剂
  (10)经治疗该患的症状未见改善机械通气二周出现皮肤,球结膜和消化道出血此时考虑何种并发症?
   1休克
   2上消化道出血
   3弥散性血管内凝血
   4急性肾衰竭
   5下消化道出血
(11)为进一步明确诊断此时应做那些检查?
     1血小板
     2凝血酶原时间
     3凝血酶时间
     4纤维蛋白原
     5血浆鱼精蛋白副凝试验(3p试验)
    6出血时间,凝雪时间,血块收缩时间

  题结束了,请各位学兄学姐帮忙给个答案,不胜感激,在此谢过!

[ 本帖最后由 塞外医怪 于 2007-5-10 19:00 编辑 ]

阎**人

我来做一下,答案对不对就难说了,仅仅供参考,不对的请指出
1.答案:慢性阻塞性肺气肿,肺部感染,肺心病.右心功能不全
   二型呼衰
2.答案:"雾化吸入支气管扩张剂,给予呼吸**,通过超声雾化稀   释痰液,口服利尿药
分析:对于COPD合并呼吸衰竭的患者,首先应该保持气道的通畅,因此,"雾化吸入支气管扩张剂和通过超声雾化稀释痰液"是对的,而"静注安茶碱"在COPD合并严重呼吸衰竭,心功能不全的情况下是不适宜应用的.而"迅速纠正高血钾",高血钾其实是酸中毒导致细胞内K离子外移而引起的,并非实际上的机体K离子的增加,只要纠正酸中毒,高血钾就会缓解甚至变成低血钾.
3.答案:呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
  PH7.26,二氧化碳分压12KPa(90mmHg)提示呼吸性酸中毒,HCO 3-,34mmol/L提示代偿,根据呼酸代偿公式计算,预计的代偿HCO3=38-45mmHg>34.提示存在代谢性酸中毒
4答案:使病人血氧饱和度在90%~95%范围内.吸痰,湿化气道.使二氧化碳分压保持在7.3~8.0KPa
分析:对于2型的呼吸衰竭,吸入氧分压不适太高,避免引起PaCO2突然剧烈升高.因此使病人血氧饱和度在90%~95%范围内是适当的,患者心功能不全,因此不适宜使用PEEP在10~15cmH2O.而PaCO2应该保持在缓解期水平或者稍高.
5. 答案:痰革兰氏染色
6. 答案:氨苄青霉素,丁胺卡那霉素
    分析:绿脓杆菌感染一般用半合成青霉素加氨基甙类抗生素治疗
7. 答案:颈静脉怒张,肝肿大,肝颈回流征阳性
8. 答案:呼吸性酸中毒合并代谢性硷中毒
分析:H7.48.二氧化碳分压24KPa,HCO3-,40mmol/L提示代谢性碱中毒并代偿,根据代偿公式计算:40+16^0.9+-5<180.提示呼吸性酸中毒存在
9. 答案:静滴10%氯化钾,静滴精氨酸纠正硷中毒
10 答案:弥散性血管内凝血
11答案:血小板,凝血酶原时间,凝血酶时间,纤维蛋白原,血浆鱼精蛋白副凝试验(3p试验)

宇*心

你好，血压20/10是什么单位

宇*心

1；  慢性阻塞性肺气肿合并肺部急性感染   肺心病（失代偿期）二型心衰
2；水电解质平衡失调       高血钾征

宇*心

初步治疗；吸氧，矫正高血钾。应用利尿剂，输液矫正电解质紊乱

塞**怪

非常感谢您的热心回答和精彩分析,但我对(6)的答案有疑问,对绿脓杆菌感染选半合成青霉素是对的,但选氨苄青霉素不太合理,对绿脓杆菌敏感的半合成青霉素是哌拉西林(氧哌嗪青霉素)和羧苄青霉素,另外我认为5头孢噻甲羧肟(复达欣)应该选,它是对绿脓杆菌最强的抗生素.环丙沙星对绿脓杆菌也有良好效果我认为也该选,以上是我的不成熟想法,请指教.

塞**怪

20/10单位是kpa漏写了在此补上感谢您的解答.

q****h

1.慢性阻塞性肺气肿 .肺部感染    .肺心病.右心功能不全二型呼衰1.迅速纠正高血钾
    2.静注安茶碱 给予呼吸**  通过超声雾化稀释痰液  口服利尿药
33呼吸性酸中毒合并代谢性硷中毒
4使病人血氧饱和度在90%~95%范围内  使呼气末正压(PEEP)在10~15cmH2O   气管内滴药   吸痰  湿化气道   使二氧化碳分压保持在7.3~8.0KPa1
5拍正侧位胸片   痰革兰氏染色   OT试验
6头孢噻甲羧肟(复达欣)7颈静脉怒张  肝肿大   肝颈回流征阳性   静脉压升高   端坐呼吸8代谢性硷中毒9静滴精氨酸纠正硷中毒 静滴10%氯化钾
10弥散性血管内凝血11凝血酶原时间




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