食管癌术后吻合口瘘如何处理

m****9

我科一食管癌患者术后第5天发现吻合口瘘,请教各位该如何处理

s****i

1.有没有造影，首先看位置，如果漏入纵膈，预后较好些，我们有两例病人，术后发现吻合口漏，但造影提示漏入纵膈内，经过禁食、胃肠减压、营养支持，最后都顺利康复，而如果漏入胸腔，预后差，据我观察，没有一个好的，漏掉的两个都挂掉了。另外，还要看漏口大小，小的愈合快，大的很麻烦。
2.发现吻合口瘘，没什么特别好的方法，老祖宗写在书本上，最重要的是胃肠减压，同时营养支持及抗炎处理，胸管不要拔，保证通畅，充分引流，让瘘口自己长。

w****1

首先要上胃管行胃肠减压,并胸腔持续闭式引流;加强静脉营养,禁饮食,并抗感染治疗

董*生

吻合口瘘是食管癌切除食管重建术后最常见的死亡率较高的并发症。吻合口位置越高，其发生率越高。
        吻合口瘘危害表现：（1）吻合口瘘会引发脓胸，大量毒素吸收造成严重中毒症状，且脓胸引起大量的能量消耗；（2）引发肺部并发症，包括肺部感染，肺不张，致使肺功能进一步受损，严重者可以导致呼吸衰竭；（3）感染，发热，肺功能受损导致心脏负担进一步增加，可以表现为心律失常和心衰。
        吻合口瘘可分为：早期瘘，3天以内，多与吻合口瘘吻合技术和操作失误有关；中期瘘，4—14天，多与局部组织愈合能力差，吻合口局部感染，术后处理不当有关；晚期瘘，术后14天以后，与吻合口瘘局部缝线反应导致感染有关。
        治疗分为保守治疗及手术治疗。治疗需考虑（1）吻合口位置：一般颈部吻合口瘘因引流通畅，较易愈合，多采用保守治疗。颈部吻合口瘘只需早期发现。早期引流，支持治疗，一般能够很快愈合。吻合时颈部游离食管过长，可导致颈部吻合口入胸腔。如合并瘘，难以通畅引流，严重者可导致纵隔感染；（2）距手术的时间：12小时内的吻合口瘘可急诊二次手术，超24小时，多采用保守治疗；（3）吻合口瘘的严重程度：如为撕脱瘘。一旦确诊，尽早手术；（4）病人的全身情况。
        保守治疗：（1）充分引流最重要。包括胃肠减压引流；颈部吻合口瘘敞开引流；胸部吻合口瘘可按情况应用胸腔闭式引流，纵隔引流等。（2）先应用广谱抗生素治疗，后经细菌培养和药敏试验基础上应用抗生素治疗。（3）充足营养支持，维持水电解质平衡。包括传统的空肠造瘘，新近的术中十二指肠营养管，胃肠外营养等途径。（4）防止肺部并发症。排痰，促肺复张，防止肺部感染。
        手术治疗：用于（1）吻合口瘘发生时间短，胸腔污染轻，（2）病人体质条件较好（3）胸胃，空肠或结肠允许完成再次重建手术（4）怀疑有胃壁坏死，食管穿孔可能性大，保守治疗无效的情况。主要采用（1）带蒂组织瘘口修补（2）吻合口切除重建（3）食管颈部外置，二期手术，结肠代食管等。
        我个人以为尽力保守治疗，二期手术治疗风险很大。

l****n

如果是胸内瘘,在提供足够营养的前提下,选择距离吻合口最近的地方置胸腔闭式引流管,使感染局限化,一般半月至一月后可以拔管瘘口自愈.我碰到的几例都是这样治好的.

[ 本帖最后由 lzzhaoxianjun 于 2007-5-12 00:44 编辑 ]

j****u

去年我科有一例瘘入胸腔的,现已痊愈出院.
1首先保证引流通常,将感染坏死的东西引出来,并可以生理盐水冲洗.
2其次加强抗感染.
3不知道你们有无十二指肠营养管,有的话可以给肠内高营养,没有的话也可以放一个.静脉高营养并发症比较多.
这样的病人是需要下苦工夫的
努力吧!:)

[ 本帖最后由 jhyhou 于 2007-5-13 21:16 编辑 ]

m****9

那个病人挂了.请教各位,如果想放支架的话,有哪些指征啊?要术后多长时间啊 ?

l****6

就三点。1引流通常2、营养支持3、抗感染。以上三点能做到则至少可以保命，小的漏口可愈合。

l****n

听到那个患者已不幸的消息,深感遗憾!再碰到这样的病人，要着重控制感染和维持营 养，十二指肠营养管指望不上的情况下，不可犹豫马上行空肠造瘘建立肠内营养通道，可以明显减少死亡率。

y****2

如果是颈部吻合，换药后会逐渐愈合。
如果是胸内吻合口瘘，则预后差，死亡率高。在治疗上我们认为首先是要禁食，如果露口小于0.5CM，可以保守治疗，放置十二指肠营养管或者空肠造瘘，加强肠内营养，同时充分引流，有可能治愈。若瘘口较大，需要在手术，5天时间，胸腔胃应该粘连不严重，但重新吻合再瘘的可能性非常大，所以需进行胸腔持续冲洗，同时加强肠内营养，使瘘口逐渐愈合。

l****4

吻合口瘘是食管癌切除食管重建术后最常见的死亡率较高的并发症。吻合口位置越高，其发生率越高。
        吻合口瘘危害表现：（1）吻合口瘘会引发脓胸，大量毒素吸收造成严重中毒症状，且脓胸引起大量的能量消耗；（2）引发肺部并发症，包括肺部感染，肺不张，致使肺功能进一步受损，严重者可以导致呼吸衰竭；（3）感染，发热，肺功能受损导致心脏负担进一步增加，可以表现为心律失常和心衰。
        吻合口瘘可分为：早期瘘，3天以内，多与吻合口瘘吻合技术和操作失误有关；中期瘘，4—14天，多与局部组织愈合能力差，吻合口局部感染，术后处理不当有关；晚期瘘，术后14天以后，与吻合口瘘局部缝线反应导致感染有关。
        治疗分为保守治疗及手术治疗。治疗需考虑（1）吻合口位置：一般颈部吻合口瘘因引流通畅，较易愈合，多采用保守治疗。颈部吻合口瘘只需早期发现。早期引流，支持治疗，一般能够很快愈合。吻合时颈部游离食管过长，可导致颈部吻合口入胸腔。如合并瘘，难以通畅引流，严重者可导致纵隔感染；（2）距手术的时间：12小时内的吻合口瘘可急诊二次手术，超24小时，多采用保守治疗；（3）吻合口瘘的严重程度：如为撕脱瘘。一旦确诊，尽早手术；（4）病人的全身情况。
        保守治疗：（1）充分引流最重要。包括胃肠减压引流；颈部吻合口瘘敞开引流；胸部吻合口瘘可按情况应用胸腔闭式引流，纵隔引流等。（2）先应用广谱抗生素治疗，后经细菌培养和药敏试验基础上应用抗生素治疗。（3）充足营养支持，维持水电解质平衡。包括传统的空肠造瘘，新近的术中十二指肠营养管，胃肠外营养等途径。（4）防止肺部并发症。排痰，促肺复张，防止肺部感染。
        手术治疗：用于（1）吻合口瘘发生时间短，胸腔污染轻，（2）病人体质条件较好（3）胸胃，空肠或结肠允许完成再次重建手术（4）怀疑有胃壁坏死，食管穿孔可能性大，保守治疗无效的情况。主要采用（1）带蒂组织瘘口修补（2）吻合口切除重建（3）食管颈部外置，二期手术，结肠代食管等。
        我个人以为尽力保守治疗，二期手术治疗风险很大。

h****3

食管癌一旦发生吻合口漏就离死亡差不多了

i****n

4例胸内食管胃吻合口瘘全部治愈的体会
吴云江  
扬州市第一人民医院心胸外科，江苏 扬州 225003

目的  总结4例食管癌术后并发胸内吻合口瘘的早期诊断和治疗经验。
方法  2003年1月至2006年12月共手术治疗食管癌662例，并发胸内吻合口瘘4例，发生率为0.6%，其中男性3例，女性1例；年龄分别为52、54、74、66岁，均经左胸入路使用一次性使用消化道吻合器WGWA-24行器械吻合，吻合口瘘的发生时间1例为术后第7天，3例为术后第10天。4例均有发热(38.5℃～40.0℃)；3例最先表现为突发剧烈胸痛，继之出现发热、胸闷、气喘、呼吸困难和烦躁不安等症状，其中疼痛向左肩背和右上腹放射各1例；1例仅表现为发热，自觉症状不明显。X线片检查示左侧液气胸3例，双侧液气胸1例。口服美兰后4例均见胸液蓝染，并经口服76%泛影葡胺透视见造影剂漏入胸腔进一步证实。4例均行非手术治疗，具体方法“三管一禁”：①立即禁食；②有效胃肠减压；③彻底胸腔引流，本组4例均为胸管拔除后发生瘘行重新放置胸管，1例放置上下两根胸管行持续冲洗引流；④营养支持：本组4例均在透视下放置鼻十二指肠营养管取代传统的空肠造瘘，能全力或瑞素500ml~1000ml/日分批次鼻肠管注入行肠内营养，辅以静脉输注新鲜血、血浆或白蛋白；⑤应用有效抗生素以控制感染；⑥应用制酸剂和生长抑素减少胃液分泌；⑦保护胃肠道屏障功能；⑧加强护理，鼓励患者咳嗽、排痰，用力吹气球，通过鼓肺促进瘘口愈合，并鼓励患者尽早下床活动。
结果  经非手术治疗4例全部治愈，无1例死亡。经造影证实:3例于4周内愈合，1例于8周内愈合。平均住院68天，平均住院费用67909.75元。
结论  食管癌术后胸内吻合口瘘虽然病情凶险，死亡率高，但早期诊断、选择恰当的治疗方法能明显提高胸内吻合口瘘的疗效。术后应严密观察出现已下情况应高度警惕吻合口瘘的存在：①停止胃肠减压后出现持续性高热，特别是无其他原因解释的高热。②突发胸背部剧烈疼痛。③心慌、胸闷、气喘，且已排除心肺疾患。④胸水呈灰褐色，有腥臭味。⑤胸部X线片提示液气胸，特别是吻合口周围存有液气平面。另外，反复X线检查胸液量明显增加，或本来无液气平面而突然出现。可予美兰液口服后行胸穿，或在透视下口服76%泛影葡胺或稀钡，一经确诊，应立即采取有效措施。通过本组4例处理体会作者认为放置鼻十二指肠营养管优于传统的空肠造瘘术：操作简单方便；无创，痛苦轻；能立即行肠内营养；避免了造瘘带来的手术创伤、风险及并发症；避免了造瘘口周皮肤肠液腐蚀给病人带来的痛苦；避免了胸内瘘口愈合后封堵腹壁瘘口，缩短住院时间；易于被病人及家属接受，临床应值得推广。

奔****z

我很主张食道、胃上的大手术放置十二指肠营养管，这样不仅术后可以尽快建立肠内营养，并且还能为患者节省大量费用。长期缺乏肠道内营养，很容易导致肠内菌群失调，产生二重感染，但是有些大医院不愿意放这根管子，还是放吧！

雾

管理这样的病人也是一种学习的过程！

w****w

我们科也发生了几起的吻合口瘘，大部分病人都是农村的，由于没有钱保证后期的治疗，主动放弃了治疗，自动出院。
        但有一例救治成功。
        该患者是一个食管中段癌，由于患者以前做过“胆囊切除术”，估计腹腔粘连明显，没有行“三切口术（腹部、右胸、左颈）”，而选择了经左胸行“食管中段癌切除+食管-胃胸腔内弓上吻合术”。术后第8天经证实系“吻合口瘘”，当即行“三管处理”：
        一管：胸腔闭式引流管。充分引流胸液，防止胸腔感染。
        二管：倒置胃管。经左上腹切口进腹，距屈氏韧带20cm处逆行置入胃管，将胃管的顶端放入胸腔胃内，以保证胃液及时的引出，防止胃液由瘘口进入胸腔。
        三管：空肠造瘘管。与倒置的胃管相距5～10cm左右向下置入，以保证二次手术以后，加强对肠内的营养。
        经过长达一个多月的治疗，最后病人的“三管”全部顺利拔除而出院。
        但患者出院后留下了一个“声音嘶哑”的并发症，可能是分离弓后食管时，损伤了喉返神经所致，但此并发症对能保住生命来说，是可以忽略不计的了。

艰**师

学习了
谢谢了

无****腿

请问下 " 二管：倒置胃管。经左上腹切口进腹，距屈氏韧带20cm处逆行置入胃管，将胃管的顶端放入胸腔胃内，以保证胃液及时的引出，防止胃液由瘘口进入胸腔"这个管子我们没有放过,放了待瘘口愈合后以后直接拔除吗?请指教

丹**碧

吻合口瘘治疗起来很麻烦，需要耐心和家属的支持和金钱做后盾。
我的病人食管下段癌术后一周发现吻合口瘘，家属对治疗方案不配合，现在一个多月了，还没有愈合。

沈*刚

还是预防为主

c****i

谢啦.比课本说的好.!!

s****7

我想问问各位，中、下段食管癌及贲门癌术前是否应常规放置十二指肠营养管还是书后一旦出现出现瘘的时候再放置，哪个更好？另外十二指肠营养管和空肠造瘘管哪个对患者更好？我在外院学习期间，了解有的是术后第一天开始给予十二指肠营养管内糖、能全力等营养液，逐渐加量，说这样可以让肠道功能尽早恢复，避免菌群失调；还有的地方很保守，术后即便患者已排气，还要观察至少术后8-9天才开始进全流食？    不知哪种方法更适合目前。

胸*人

术后第一天用温生理盐水1000ml,第二天即开始肠内营养，一般1600ml,以后即给全量，肠道功能恢复快，低蛋白纠正快，对预防吻合口瘘及感染都有很大帮助。

小****8

我遇见过一例，不说课本上的，就我实际说说，吻合口漏早起抗感染，中期解决营养问题，可以置胃营养管或者造瘘（空肠)。不要怕麻烦，早期解决营养问题比什么都好。

小****8

有一例，右侧经腹右侧开胸术后，第七天漏了，又是高烧又是脓毒血症，主任只说没办法，让他造瘘说是怕粘连，行胃肠内营养又不肯，差点害了我，没办法，我把他送到了省四院，胃镜室下了一个胃肠内营养管就解决问题。你们说呢，就俩原则，一个抗感染，一个解决营养。

博**索

同意三楼的

z****1

受教了

a****u

禁食 用鼻胃管滴入营养液 让瘘腔自行闭合 如果瘘腔很大并且病人有长期发热最好行介入下瘘腔放置引流管（我们医院用富尔凯鼻胃管） 可能感染了 今天刚给一个瘘做了这个 抽出来大量脓液~~