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[胸外] 外伤性气管支气管断裂治疗体会

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发表于 2007-5-7 07:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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外伤性气管支气管断裂治疗体会(附10例报告)  

关键词:外伤  

  我科于1987~2005年间收治胸外伤中气管支气管断裂12例,经手术治疗,除1例术后死于呼吸衰竭外,余均治愈。随访1~8年,恢复良好。


  1 临床资料
   
  12例中男10例,女2例;年龄17~42岁。发生在胸部闭合性损伤8例,开放性损伤4例,颈部开放性损伤1例,气管断裂3例,右主支气管6例,左主支气管3例。损伤至手术时间为2h~60天。12例病人早期均有呼吸困难、胸痛、血痰。其中8例上述症状严重,伴紫绀,并有颈胸部皮下气肿、气胸。双侧气胸1例,纵膈气肿4例。7例支气管断裂者伤侧呼吸音微弱或消失,其中3例可闻及空瓮音。3例气管断裂呼吸音明显减弱,且伤口大量溢气。胸部摄片2例气管断裂者均有纵膈气肿,1例并发单侧血气胸。支气管断裂者均有不同程度的肺萎陷,典型“垂肺征”3例。慢性期3例支气管断裂,首诊胸腔闭式引流术后症状改善,但7~14天后再次出现肺萎陷。CT检查3例有支气管“中断征”,并断端移位。4例行术前支气管镜检查,可见断裂部位,慢性期3例支气管起始部均有肉芽组织增生并阻塞。本组早期6例于伤后2~18h手术治疗。楔形或环形切除断端创损部分,形成形术或袖式吻合术。气管断裂术后行气管切开。慢性期3例于伤后15、55、60天行手术治疗。因伤肺感染严重,右全肺切除1例,主支气管部分切除袖式吻合1例,右上叶切除袖式吻合1例。7例支气管断裂者,均于术中行远端支气管内抗生素稀释液灌洗,术后死亡1例,余11例均愈,无肺炎、肺不张发生。


  2 讨论
     
  气管支气管断裂可以发生于胸部闭合性和开放性创伤中,而且成为胸外伤患者死亡的重要原因之一。由于气管支气管相对固定,胸外伤中变速运动,剪应力的产生,受伤时气管内压增加,两肺的牵拉,损伤部位多位于气管支气管膜部与软骨部结合处,或气管与支气管交界部 [1]  。本组闭合性外伤6例支气管断端均距隆突1.5~3cm。开放性损伤由于气管位置较深,并有其他器官保护,断裂者少见。本组3例均为硬物刺伤胸部所致,气管2例,左主支气管1例。
   
  2.1 诊断 (1)凡有胸部外伤病史伴呼吸困难、紫绀、纵膈、颈胸部皮下气肿,咯血,伤侧无呼吸音或听诊可闻及空瓮音或吧嗒声均应考虑有支气管损伤的可能。但不完全断裂者上述症状不明显。经一般治疗,胸腔闭式引流后症状不可急于除外气管、支气管损伤。本组慢性期3例均于胸引后出现二次肺萎陷。(2)经胸引后,伤侧肺仍复张不良,大量溢气,呼吸困难改善不显著应考虑支气管断裂的可能。但伤后支气管断裂移位,断口为水肿组织,血凝块、分泌物部分或完全阻塞,胸腔闭式引流术后,症状可以有所改善,导致早期误诊,本组慢性期3例实属此况。(3)胸部摄片有肺萎缩、垂肺征、纵膈气肿,支气管碘油造影显示支气管中断。CT检查示气管、支气管连续性中断,断端移位,均为气管支气管断裂的诊断依据。(4)对于怀疑有气管支气管断裂的患者在病情允许的情况下行支气管镜检查是提高支气管断裂的诊断准确性的可靠方法,此检查不但可以明确诊断,还可以确定损伤部位、程度。对于治疗具有指导意义。(5)胸部开放性损伤中伤及气管支气管。外伤的部位、方向、深度,加之伤口溢气,上述症状、体征,经以上检查不难做出诊断。


  2.2 处理 气管、支气管断裂的诊断一旦确立,无论时间迟早均应积极行气管支气管重建术。手术中应注意如下几个问题:(1)术前必须保持胸引通畅,对于液(血)气胸者必要时可置上下两根胸引,以防开胸前正压辅助呼吸时血凝块堵塞胸引管导致高压性气胸。(2)术中麻醉以双腔管为佳,以利于呼吸管理,并防止伤侧肺内血块、分泌物、痰液灌入健侧肺内。若用单腔管,开胸后协助麻醉师将气管插管送入健侧支气管内,防止大量漏气,有利于手术操作及健侧通气。(3)对于早期手术者,术中应以楔形切除或环形切除的方式,清除支气管断缘上撕裂的失活组织,再形成形术或吻合术,缝合的部位平整、紧密有利于防止吻合口瘘以及吻合部位狭窄的发生。对于支气管断裂者,远端支气管内抗生素稀释液灌洗,不但有利于清除支气管内积血、积液、污物,而且有利于防止术后肺炎、肺不张等并发症。(4)对于慢性期患者手术,应注意伤侧肺功能的鉴别,不可盲目行单侧肺全切。术中找到远端断口后,清除肉芽组织、失活组织后,吸净支气管内陈旧血液、胶样物质、脓液,同样用抗生素稀释液冲洗,配合轻度挤压肺脏,使之再进一步清除,而后鼓肺,判断伤侧肺通气换气情况。若确为实变,感染严重, 可行单侧肺切除。实践证明伤侧肺各叶病变不完全一致,术中仔细灌洗、判定,利用气管成形术,保留功能尚可的肺组织。本组晚期手术中2例,1例切除支气管两端失活肉芽组织,行左支气管、气管袖状吻合;另1例行上叶切除袖状吻合,术后观察肺功能恢复良好。(5)在断裂支气管吻合术中,先缝合膜部或软骨部均可,但关键是对合应一致,不可扭曲,减张缝合1~2针。可覆盖带蒂胸膜片,使血运恢复加快,有效地防止吻合口瘘的发生 [2]  。(6)对于术前有明显肺萎陷者,术后肺复张不可过快,应渐张或间断复张,有利于阻止复张性肺水肿的发生。(7)对气管断裂、损伤患者成形修补术后或吻合术后应做气管切开,有利于保护吻合口,排痰。并加强颈部固定,以防牵拉导致吻合口瘘。术后加强抗炎、氧疗、雾化、解痉排痰,对术后恢复同样不可忽视。


 

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发表于 2007-5-8 20:07 | 显示全部楼层
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