小腿骨髓炎患者，请大家支招！

w****i

病史：去年12月底外伤致左胫骨平台骨折，在当地医院行开放复位，钢板内固定。术后伤口感染。于今年2月底在我院行内固定物取出，创口内充满大量胧性分泌物，予清除病灶后缝合伤口。

目前：左小腿上端外侧前方有一创面，胫骨有外露。小腿下端时有分泌物流出（在腓骨外侧）

求教：下一步该如何处理？

目前创面图片




取内固定前片子

目前的片子（小腿中下端未照出）




[ 本帖最后由 wangshunzhi 于 2007-5-3 22:39 编辑 ]
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雨*扬

彻底请创,清除炎性组织及窦道,开骨窗,置管冲洗引流.作菌培养及药敏试验,选用敏感抗生素,并用腓肠肌瓣消灭死腔!:handshake 个人浅见

w****i

:victory: 同意您的意见，谢谢！:handshake

z****j

我曾主管一例病人，与上图极为类似，患者住院一年，期间多次手术清创，最终伤口缓慢愈合，髌腱也最终断裂，好在保住了一条小腿，我的体会是手术清创主要是想清除死骨，保持病灶引流通畅，想单纯通过手术一期治愈慢性骨髓炎，存在一定的困难和风险，髓腔内增生骨多数比较坚硬，内部分隔成多个腔隙，这也正是其难治的根源所在。手术也很难将这些死腔彻底消灭，残存细菌灶待机便会死灰复燃，因此，伤口的通常引流是极为关键的，中医讲无脓不长肉，病灶大量排脓应该不是坏事，既排出内部坏死组织，同时**新骨形成，患者自身状况良好的情况下，辅以敏感抗菌素，病情可能会很快得到控制，剩下就是一个机体自身修复的问题。后期引流口软组织瘢痕挛缩缺损，可局部使用生肌膏利于伤口填平修复。仅供参考！

杏**卒

我院有纯中药制剂，治疗骨髓炎，骨延迟愈合有特效。临床应用多年，效果满意。可以免费向患者提供。有意者请联系0370-6275557:handshake

h****i

坚持应用抗生素

w****i

同意您的精辟见解，就是考虑到难以一次治愈，故而拿上来讨论。谢谢！:handshake

书*侠

治疗建议参考坎贝尔手术学，楼主你们内固定拆的太早了吧，我认为感染不是拆除内固定的理由，个人意见，尽供参考。
坎贝尔意见：慢性骨髓炎如不手术一般难以治愈。慢性骨髓炎的手术治疗包括：死骨切除术、感染和疤痕化的骨质及软组织切除术。手术的目的在于建立一个有活力的、血液循环良好的环境，以此来消灭感染。要达到这个目的可能需要彻底清创。清创不彻底可能是造成慢性骨髓炎复发率较高的原因之一。彻底清创经常会遗留一个大的死腔，需要进行处理，以防止感染复发和因大块骨缺失而造成不稳定。可能需要进行适当的骨和软组织缺损重建，并且，要明确感染的病原菌，给予适当的抗生素治疗。只有通过X线平片、窦道造影、CT和MRI检查仔细地辨认死骨和脓肿并且精心计划之后，才能着手进行重建手术。镓扫描和碘111标记白细胞扫描亦有很大的作用。在重建过程中，要与从事感染控制工作的医生合作。实施重建手术需要精于组织覆盖手术的医生的帮助，这类手术包括：皮肤移植、肌肉和肌皮瓣移植，有时还需要应用游离皮瓣移植技术（图16－13）。对于术后用多长时间的抗生素仍有争议。传统方法是慢性骨髓炎清创后经静脉给6周抗生素。Swiontkowski等报告只在术后1周内经静脉给抗生素，之后口服抗生素6周，成功率为91%。
（一）慢性骨髓炎的死骨切除术和刮除术
（二）开放植骨术
（三）聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）抗生素珠链技术
（四）可降解的抗生素缓释系统
（五）闭合负压吸引引流术
（六）软组织转移
（七）Ilizarov技术
（八）高压氧治疗

z****2

从片子上看，骨折端不稳定，未有死骨形成，慢性骨髓炎诊断不能成立。仍应按急性骨髓炎处理。
治疗中应充分考虑到骨折端的稳定性，在拆除内固定后应予以适当的内固定或外固定稳定骨折端，
抗生素的使用上面几位已经提过了，
创内在积脓时最好延迟关闭。应先进行多次扩创后进行二期关闭，最好是用肌瓣覆盖。

r****0

我在分管的一个病号也是如此，说一下我的体会
（一）拆除内固定物
（二）彻底清创  开放髓腔
（三）留置一条冲洗管和一条引流管 接负压瓶  用庆大霉素冲洗  一般是一周左右
（四）抗生素应用  必要时行细菌培养加药敏  
   密切观察伤口情况  有无红肿 流脓 皮温情况  定期复查血常规  ESR

版主能否加分 ？？小的刚入行，很难加分，没有分很多好的资源就无法得到，没有好的资源就无法更好的学习，最终没能给出比较合适的意见，恶性循环

[ 本帖最后由 redlight2000 于 2007-5-26 01:40 编辑 ]

欧**勇

胫骨平台骨折早期行跟骨牵引术，床旁X片复查，随时观察骨折断端复位情况，没必要钢板内固定术。现阶段形成这种后果，希望西医同行门多保守治疗，中西医结合治疗骨折给病人的损失会少一些！！！

a****u

关于10楼的闭合负压吸引引流术，一般认为：术后可用大容量抗生素灌注负压吸引冲洗装置冲洗3～21天。但是，这种方法有被新病原菌继发污染和感染的可能，通常为亲水性的革兰氏阴性菌。由于存在这一并发症，因此大多数外科医生已摒弃了这种方法。:handshake
慢性骨髓炎如不手术一般难以治愈。慢性骨髓炎的手术治疗包括：死骨切除术、感染和疤痕化的骨质及软组织切除术。手术的目的在于建立一个有活力的、血液循环良好的环境，以此来消灭感染。要达到这个目的可能需要彻底清创。清创不彻底可能是造成慢性骨髓炎复发率较高的原因之一。:L
彻底清创经常会遗留一个大的死腔，需要进行处理，以防止感染复发和因大块骨缺失而造成不稳定。可能需要进行适当的骨和软组织缺损重建，并且，要明确感染的病原菌，给予适当的抗生素治疗。只有通过X线平片、窦道造影、CT和MRI检查仔细地辨认死骨和脓肿并且精心计划之后，才能着手进行重建手术。镓扫描和碘111标记白细胞扫描亦有很大的作用。在重建过程中，要与从事感染控制工作的医生合作。实施重建手术需要精于组织覆盖手术的医生的帮助，这类手术包括：皮肤移植、肌肉和肌皮瓣移植，有时还需要应用游离皮瓣移植技术。对于术后用多长时间的抗生素仍有争议。传统方法是慢性骨髓炎清创后经静脉给6周抗生素。Swiontkowski等报告只在术后1周内经静脉给抗生素，之后口服抗生素6周，成功率为91%。:(

我的手术方案：

1、术前窦道显影剂灌注造影。并于手术开始前以蓝汞灌入染色以利清创。准备好外支架，抗生素同种异体骨（妥布霉素的）。
2、取自体髂骨为支架，彻底清除死骨同时加上植骨，如果清创影响到了骨的连续性，则辅以外支架固定，再以妥布霉素骨水泥制作骨链珠，置入清创区，链珠须计数。
3、然后，一期转皮瓣解决软组织覆盖问题，术前行供区血供**操作，以保证抗生素能运行到术野。
4、如果骨的健康组织和感染组织的界限不清，可间隔5～7天后重复这一步骤。在两次手术期间，创口敞开，用吸收了抗生素的敷料或抗生素珠链+防水敷料填塞伤口。在4或5天后，每日更换伤口敷料/链珠3~4日更换、每次换药以稀碘盐水冲洗，如有需要可再次切除感染组织，延迟进行下一阶段治疗，直至感染征象消失，创口内完全由健康肉芽组织充填。
5、一期解决皮肤覆盖是最要紧的，成功的关键在清创彻底，受区以骨链缓释抗生素，一般认为骨链只能在4周内起作用，4周后释放完毕。有学者提出4周后内植的失效骨链区会更易引发新的感染，但也有学者认为可永久保存，尚未有结论，但是，国内同仁多折中以内置6~12个月后取出。
6、软组织闭合成功后，一般6个月后可取出链珠。
7、上月我求助于此***一骨髓炎的贴子（可以搜索复习一下），求助未果后，以此法最终关闭了创面，手术效果理想。:victory:

w****i

高人高见，谢谢指点！
关于此一病例，我已于本月十日行了病灶清除，开槽灌洗，疤痕部分切除，创口直接拉拢缝合术。术中腓骨外侧窦道与胫前创面相通，予窦道切除。目前已冲洗十七日，且一直经静脉使用抗生素。缝线拆除，伤口目前愈合可。冲洗液中时有坏死组织碎屑流出。最终结果尚未可知，下次上传图片，以供继续讨论！谢谢！

w****i

目前已冲洗23天,伤口创面愈合.图片如下:



冲洗液较清亮.但时有坏死组织碎屑流出
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珍*囊

手术一期彻底清除病灶、摘除死骨<必须通过X线平片、窦道造影、CT和MRI检查仔细地辨认死骨>、切除不健康的肉芽组织及斑痕组织.作细菌培养及药敏试验,选用敏感抗生素..做敏感抗生素骨水泥珠链植入,,还要预防湿疹..二期作细菌培养正常后,皮瓣移植带动脉.:handshake

w****i

六月八号拔管后,又流胧了.下次上传图片

精**爱

最令人头痛的病例!一看头就老大.

n****8

和我管的一个患者的情况狠类似
他的是几年前的***伤后钢板内固定后慢性骨髓炎
彻底清除死骨后，抗炎+闭式引流+置管冲洗引流
但2周后效果不明显
伤口又开始流脓
估计是清除死骨不彻底的缘故

n****8

建议楼主的患者密切观察
有些时候会反复
狠棘手的

w****i

术后X线片

6.12号服中药,20号出院.瘘口干燥,基本闭合
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w****i

几天前该患者来复查，还是有窦口。
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披****羊

1 拆除内固定物，石膏托或外固定支架固定。2 病灶清除，开放髓腔。3 开放伤口，碘伏纱条填塞，待肉芽组织生长良好后植皮或皮瓣。4 放链珠。5 冲洗引流。6 有效抗生素应用，行细菌培养加药敏  。

y****x

同意上面的说法