[分享]急性胰腺炎外科处理指南

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国际胰腺疾病学会
急性胰腺炎外科处理指南

序言及目的

手术治疗必要性的争论已达100年之久
近15年，外科处理的进展
对自然病程的认识进步，影像学的进展
ICU条件的改善
胰腺感染的认识
手术和其它介入技术的改进
指南以最新发表的文献为基础，记述了外科处理最高标准

指南形成的过程

循证证据可信度分级
Ⅰa = 证据来自随机对照试验的荟萃分析
Ⅰb = 证据至少来自一项随机对照试验
Ⅱa = 证据来自至少一项无随机的良好设计的对照研究
Ⅱb = 证据来自至少一项设计良好的准实验研究
Ⅲ = 证据来自设计完善的非实验性的描述性研究，如对比研究、相关研究和案例研究
Ⅳ = 证据来自专家委员会的报告或观点，或权威的临床经验

建议的分级
建议的分级
由循证的证据力度水平分级所决定
建议的分级系统
A级＝证据力度强，来自随机对照临床试验的荟萃分析或至少来自一项随机对照临床试验（循证的证据分类Ⅰa和Ⅰb）
B级＝ 证据力度中等，来自非随机的临床研究（循证的证据分类Ⅱa、 Ⅱb和Ⅲ）
C级＝ 证据力度弱，来自专家委员会的报告或观点、权威的临床经验。缺乏好的临床研究（证据分类水平为Ⅳ）

专题一 急性胰腺炎的临床病程
轻型急性胰腺炎
建议一：轻型急性胰腺炎不是胰腺外科手术的指征（B级）
循证
急性胰腺炎的发作80％属轻型，自限性
在3 ~ 5天内自行消退
死亡率在1％以下
不需要ICU治疗及外科治疗
文献依据：Balthazar EJ等四篇

重症急性胰腺炎
建议二：预防性广谱抗生素应用能降低CT证实的坏死性胰腺炎的感染率，但可能不改善存活率（A级）
循证
病程早期的特点是全身炎症反应（SIRS）及器官功能不全;第2期的特点是胰腺坏死感染，发生率为40％~70％，
感染合并器官功能衰竭是死亡主要原因（20％~50％）
预防性应用抗生素可减少感染率，但不一定降低死亡率
文献依据：Beger HG等14篇

建议三： CT证实有胰腺坏死的病人，伴有脓毒综合征（Sepsis syndrome）时，应当进行FNAB检查，以确定胰腺坏死感染与否（B级）
循证
FNAB
敏感性为88％，特异性为90％
只有在CT证实有坏死，且有临床感染症状时才进行，因为有引起感染潜在可能
文献依据：Gloor B等3篇

专题二 感染性坏死的处理
建议四：感染性胰腺坏死伴有全身感染症状和体征者，有外科干预指征，包括手术和影像学导引下引流(B级)
循证
胰腺坏死感染病人死亡率高达30％
急性胰腺炎死亡原因的 80％是感染并发症
坏死感染合并MOF时非手术治疗的死亡率为100％，相反，外科手术治疗的死亡率仅为10％ ~ 30％
文献依据：Buchler MW等8篇

专题三 无菌性坏死的处理
建议五：FNAB证实的胰腺无菌性坏死病人，应当非手术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗（B级）
循证
大多数无菌坏死病人经非手术治疗有效
暴发性胰腺炎
特点是早期出现MOF
死亡率非常高
经ICU治疗，脏器并发症持续存在的无菌坏死，也可能是手术治疗的指征
文献依据：Buchler MN等8篇

专题四 手术时机
建议六：在坏死性胰腺炎发病14天内，不主张早期手术，除非有特殊指征（B级）
循证
早期外科手术（发病后14天内），死亡率高达65％
发病后3或4周坏死组织分界明显，局部条件适合手术
前瞻性研究结果
发病72小时内胰腺切除/清创清的死亡率为56％
发病12天后胰腺切除/清创的死亡率为27％
文献依据：Kivilaakso E等3篇

专题五 手术方式
建议七：外科手术和不同形式的介入操作，宜选用利于器官保存的术式，如清创术或坏死组织清除术，结合理想的术后处理，即最大程度地 排除腹膜后坏死组织和渗出。
循证
胰腺部分切除或全切除，去除了有活力的胰腺组织或器官，死亡率高，增加术后胰腺内外分泌功能不全的发生率。
目前可采用的三种手术方式
开腹坏死组织清除加闭合性后腹膜持续灌洗
开腹坏死组织清除，延期关闭腹腔，加用或不加用分期有计划的再次开腹手术
开腹坏死组织清除术加开放性填充引流和有计划的再次开腹手术
以上三种术式的术后死亡率低于 15％
新措施
包括影像导引下的经皮穿刺或者微创技术手术
局限的、包裹良好的胰腺坏死是最佳适应证

专题六 胆石性急性胰腺炎
关于应用ERCP和EST缓解急性发作的作用
Neoptolemos JP；Fan ST
不论是否有梗阻性黄疸和急性胆管炎症状
Folsch UR
限于梗阻性黄疸和急性胆管炎
两者均属随机对照，意见不一致，不作建议
文献依据：Neoptolemos JP等6篇

关于急诊外科手术的地位
并发症发生率
48小时内手术，83％
48小时后手术，48％
死亡率
48小时内手术，18％
48小时后手术，12％
关于施行手术预防再次发作
建议八：胆石性急性胰腺炎应切除胆囊，防止复发（B级）
建议九：轻型胆石性胰腺炎，一旦康复就应及时完成胆囊切除术，最好在同次住院期间进行（B级）
建议十：重症胆石性胰腺炎应作延期胆囊切除术，要求在炎性反应有足够的消退和临床康复后进行（B级）

循证内容
胆石性胰腺炎病人出院时未做进一步处理，则其复发率在29％~63％
轻型胆石性胰腺炎，在同次住院期间手术
重症胆石性胰腺炎胆囊切除术应当延期进行
胆石性胰腺炎恢复后，进行腹腔镜手术
成功率为80％~100％
转手术率0至16％
文献依据：Dixon JA等9篇

关于EST预防再次发作
建议十一:对全身条件不适宜手术的病人，为降低胆石性胰腺炎复发的危险，EST是胆囊切除术的替代措施。然而，理论上有导致无菌性胰腺坏死感染的危险（B级）
循证内容：
在5项研究中，共109例EST病人，中位随访时间22~39个月，仅1例（0.9%）复发
文献依据：Davidson BR等5篇
讨论及认识
优点
科学性（覆盖面较广，以循证为基础）
实践性（从病程及治疗手段入手）
时代性（不仅是手术，非手术，还加入介入与微创）
不足
循证的证据本身有一定局限性
受时间限制，还不能完全
总的评价
在急性胰腺炎的诊治领域内是继马赛（1963）、Atlanta（1991）后里程碑式的文献，有示范及指导意义

h****d

好东西，谢谢！:loveliness:

l****h

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