胆囊切除术后并发症如何处理

慰*

有一位病人今年三月经腹腔镜手术切除胆囊后，出现了大便次数改变，由以前一天一次变为现在一天三四次，不成形，伴脐周偏左疼痛，怀疑出现了并发症，比如肠粘连等，希望有经验的同行能告诉我目前我能采取什么措施处理这位病人。

s****6

没有较完整的病历和相关辅助检查结果，不好诊断。一下资料可拱您参考！

s****6

胆囊切除术后重新出现消化不良、上腹饱胀或上腹痛伴发热、黄痕，称为胆囊切除后综合征（PCS），其发生率为25％～40％，其中半数属器质性病变，病因包括胆管病变和胆管外病变。     

(1）胆管病变：     

1）胆囊切除和胆管探查后病变：①胆管结石；②**肌狭窄；③胆管狭窄；④胆囊管残端病变，括约肌切开后病变。这4种均属胆管非器质性病变。     

2）胆总管一十二指肠侧一侧吻合术后病变。   

3）肝管一空肠端侧吻合术后病变。     

4）非器质性：①代谢性；②功能性。     

（2）胆管外病变：     

l）器质性：①食管炎；②消化性溃疡；③胰腺炎；④肝脏病变；⑤结肠或泌尿系疾病；⑥心脏或肺部疾病；⑦附近器官粘连⑧疤痕改变。     

2）非器质性：①精神因素；②结肠易激综合征。

s****6

(1)肺部感染。主要与手术创伤及全身麻醉有关。术后应多帮助病人翻身，定时叩背，雾化吸入；鼓励病人咳嗽排痰。

　　(2)黄疸。胆囊切除术后黄疸的原因可能有：①并发有胆总管内继发性结石或因手术操作将胆囊内的小结石挤入胆总管内导致术后胆管梗阻，胆汁淤积；②与药物或输血、溶血反应有关；③胆管损伤，胆囊切除术后一旦出现黄疸应认真寻找发生原因，并作出相应的处理。

　　(3)胆瘘。常见原因是损伤副肝管或肝总管及胆总管，也可因胆囊管残端结扎线滑脱等原因造成。一旦诊断明确，经非手术治疗无效时，应尽早开腹探查妥善处理。

　　(4)术后腹腔内出血。常见原因是胆囊动脉结扎线滑脱或分离胆囊术时损伤肝面出血，也可因误伤变异血管，术中未被发现。少量的出血，可先保守治疗，如果出血量多或经止血药物等治疗未能控制者，应尽早进行手术探查。

s****6

请楼主尽可能提供病人术后病历和相关辅查结果，以便及早确诊本例，期盼您的回复！

y***k

我等了很长时间，怎么不见楼主回帖啊？该病人怎样了？

慰*

对不起，该病人在我处治疗感冒时提过这个情况，但随后失去随访，我也很想尽自己的力量帮他解决这个问题，我建议他去做这个手术的医院复诊。谢谢贵州的斑主，依照他的情况，其他器官粘连的可能性较大，还有肠易激综合征的可能。我尽量联系这位病人，对一个问题追查到底才能真正学到东西，病人是医生最好的老师。

s****1

是啊 ,进步才是最有意思的事情.

随**扬

　　胆囊切除术后综合征并无一个明确的概念，其泛指胆囊切除术后仍出现上腹部隐痛、恶心、饱胀、反酸、消化不良、大便次数增多或稀便、厌油腻、发热、甚至黄疸等术前即存在的表现。1995年Nahrwold 提出胆囊切除术后综合征是一种误解，以“胆囊切除术后问题”的称谓替代似乎更为合理。胆囊切除术后问题发生原因是多方面的，可能由于胆道疾病本身，也可能与胆道疾病毫不相干。胆囊切除术后问题中最为明显的症状是术后腹痛，文献报道70％以上的腹痛原因与胆囊切除无关，这包括术前就可能存在的胃食管反流，应激性肠道综合征、胃十二指肠溃汤、慢性胰腺炎、慢性肝炎等疾病症状在胆囊切除术后继续存在。部分病人胆囊切除术后腹痛与胆囊残株炎、医源性胆总管结石及术前术中未发现的胆总管结石有关。胆囊残株炎多见于胆囊大部切除时，由于在Hartman囊处切断胆囊，使得剩余部分日后逐渐扩张而形成小胆囊。部分病人可再次出现结石及慢性炎症。部分胆囊颈结石在胆囊大部切除后可有结石残留或操作不慎将结石推入胆总管，术后出现结石性胆囊炎症状或胆绞痛、黄疸、发热等胆管炎表现。从我们经验来看，胆囊大部切除术并不是值得推荐的术式，只是在肝外胆管因疤痕组织粘连致密，解剖关系难以辨认时或合并肝硬化肝门门静脉丛屈曲扩张时不得已而为之。而且行胆囊大部切除术后剩余胆囊粘膜应以碘酒、石炭酸涂抹或电刀烧灼彻底处理以防止术后小胆囊出现。胆囊切除前应仔细触摸胆囊及胆囊颈部，确定有无结石，如有，术者应耐心解剖，将粘连纤维组织剔除一部分，以便暴露胆囊管，看清胆囊管后轻轻触摸胆囊管有否结石，结石大小、数目，胆囊管粗细，特别注意勿挤压过猛将结石挤碎或挤入胆总管。分离出胆囊管后在结石下方结扎悬吊标记，防止结石残留或滑入胆总管。

　　胆道系统解剖关系复杂，而且变异较多，在胆囊切除术中任何疏忽和失误都可造成胆管损伤。肝外胆管及胆囊管出现明显变异者约占10％～15％，最常见的四种情况为：胆囊管开口于右肝管，两根右肝管引流右肝叶；胆囊管与胆总管融合并开口于近端；胆囊管绕过胆总管并开口于内侧近端；胆囊管与胆总管有较长的并行段。其中第四种情况同时有较大结石位于胆囊Hartman袋内或合并胆囊管-胆总管内瘘时，即为Mirrizzi综合征。关于开腹胆囊切除时肝外胆管损伤的诊治和预防已有诸多文献，这里不再赘述，只提出两点：(1)提倡腹腔镜胆囊切除术，因为从国内外文献看，胆囊切除的三种主要方式即常规开腹胆囊切除、小切口开腹胆囊切除，腹腔镜胆囊切除中，腹腔镜胆囊切除胆管损伤发生率最低，而小切口开腹胆囊切除胆道损伤发生率最高；(2)提倡开腹胆囊切除采用顺逆结合方式，分离胆囊三角显示胆囊管后并不切断，而用丝线先予以结扎标记，然后在自胆囊底开始逆行切除胆囊，最后两端会师，确定肝总管、胆总管、胆囊管三管会合关系后，再切断胆囊管。此外，在手术极度困难时，可先剖开胆囊，从胆囊腔内找到胆囊管开口内外结合进行处理，或通过胆囊管行术中胆道造影明确肝外胆道关系后再进行手术操作，对预防医源性胆管损伤发生有重要作用。

　　胆囊切除心跳骤停的原因是一个综合因素，它与麻醉、机体本身原有疾病及手术操作密切相关。在正常状态下，病人术前即存在的心肌缺血、高血脂、高血压、心律失常或糖尿病等不易被临床医师所重视，一旦麻醉后胆囊切除时，心脏负荷增加，这些病易发生心跳骤停意外。年龄越大，胆囊切除心跳骤停发生率越高，这与心脏的储备功能减退有关。此外，从本文统计的国内35家医疗单位胆囊切除情况来看，心脏骤停多发生于县市级医院，而在省级以上医院及医科大学附属医院则较少见，这可能与采用的麻醉方式密切相关。由于技术原因，很多县市级医院麻醉医师乐于采用硬膜外阻滞麻醉而不愿采用气管插管全麻。硬膜外阻滞麻醉对病人交感神经阻滞所致的血液动力学变化明显，迷走神经张力相对亢进，兴奋性增高。胆囊切除时，手术**反射性血压大幅度降低，心跳变慢，心肌缺血缺氧，极易发生心跳骤停。而气管内麻醉对血液动力学干扰较轻，可充分供氧，对保护心功能有益，且一旦发生心跳骤停，便于抢救。手术操作中，在牵拉提夹胆囊时，通常术中心电图提示心律变慢，血压下降，S-T段不同程度的下降，T波变平。分离胆囊颈时更显著，提示手术操作是心跳骤停的重要原因之一。胆囊切除术中一旦发现心跳骤停，复苏成功的关键是麻醉师及早发现循环变化和心跳骤停的先兆，迅速作出心跳骤停诊断，立即进行抢救，手术者经腹腔行心脏按压，麻醉师立即经气管插管给氧，进行正压呼吸。早期发现及时抢救成功率可达70％以上。如果麻醉者观察不细，或手术者忙于操作，对心跳骤停先兆未察觉，一旦心跳骤停，措手不及，忙乱无序，复苏失败，病人将不可避免地死亡或成为植物人。

　　胆囊切除术后黄疸虽并不常见，但确值得重视。结合我院资料，黄疸原因主要有以下几种：(1)术前病人合并有肝脏器质性病变如肝炎、肝硬化等，即使择期手术也可出现肝功能恶化、黄疸、腹水等，尤其由于急诊手术或术前忽视这方面检查，在手术打击下肝功能恶化，出现肝细胞性黄疸或肝内毛细胆管梗阻性黄疸，甚至可出现肝衰，这是胆囊切除的高危因素。(2)肝外胆 管损伤。(3)胆囊切除时胆囊内结石推入胆总管造成医源性胆总管继发结石，出现梗阻性黄疸。(4)胆囊切除术后继发胆管炎、胰腺炎，可致梗阻性黄疸。我们曾遇1例78岁高龄慢性结石性胆囊炎反复急性发作，行胆囊切除术，术前无黄疸史，B超及术中无胆管扩张，术后14天出现上腹胀，不适，黄疸，体温37℃左右，血生化为梗黄改变，B超示肝内外胆管均扩张，肝外胆管直径1.6cm，无结石影，胰淀粉酶增高，经按急性胰腺炎，胆管炎治疗10天，黄疸消退，B超示胆总管直径恢复到术前0.8cm。(5)术后肝门区粘连，瘢痕压迫肝外胆管呈现梗黄。因此即使胆囊切除术后早期即出现梗阻性黄疸，也不能泛泛地认为是肝外胆管损伤。动态观察肝功能变化、血胆红素水平、肝胆B超，有条件可行MRCP，必要时可行ERCP，鉴别黄疸是梗阻性还是非梗阻性、肝内梗阻还是肝外胆管损伤性梗阻均有重要价值。