普外病案讨论

朱*岚

右腹股沟区巨大逆行性斜疝并嵌顿
        病例简介：患者杨印西，男，59岁
        主诉：发现右腹股沟区可复性包块50余年，包块突出并腹痛2小时
        现病史：50年前发现右腹股沟区有一约核桃大小包块，可还纳入腹，未诊疗。以后包块逐渐增大，下移并坠入阴囊，每次均可用手还纳入腹，2小时前干活时包块再次突出并坠入阴囊，用手还纳失败，包块逐渐增大并伴胀痛，下腹坠痛。急***。
        既往史：1年前外伤致右侧血气胸作胸腔闭式引流术，右锁骨骨折，嗜酒，约1斤/日。
        查体：P60次/分，R23次/分，BP150/95mmty,痛苦面容，右侧卷曲卧位，腹腔内稍显空虚。肠鸣音3次/分，右侧腹股沟区至阴囊引见犁形包块，包块腹股沟区宽约8cm，阴囊内宽约12cm，长约20cm,张力高，拒按，皮肤无红肿，右侧睾丸、附睾未触及，包块内可闻及肠鸣音。
        入院诊断：右腹股沟区巨大斜疝并嵌顿
        术前检查：①血常规（一）②凝血四项：FIB102.5mg/dl③心电图：I°房室传导阻滞，右束支传导阻滞，左室高电压。
        手术摘要：嵌顿疝松解，阑尾切除，巴西尼疝修补术。术中见疝内容物为盲肠，升结肠下段约20cm，盲肠及升结肠无充血水肿，阑尾为盲肠内下位，充血。末段回肠约30cm,拉出腹腔内回肠约40cm后见与疝内回肠延续，疝内回肠约100cm。肠管扩张，胸腔内有黑色液状内容物，肠壁色泽淡红，蠕动较差，肠系腔有散在出血点，距回盲部约30-70cm段回肠壁痉挛。经水热敷，肠系膜根部0.5%普各卡因，1%利多卡因封闭后，见嵌顿肠管色泽粉红，近肠壁处可见系腔内小血管搏动，肠管蠕动存在，益切除阑尾，修补腹膜筋膜缺损，高位缝扎疝囊颈，并悬吊于腹内斜肌，切除多余疝囊，巴西尼法加强后坠壁，阴囊底下胶片引流。
        术后治疗：术后预防感染，止血治疗，卧床，切口压沙袋。
        术后病情发展：1、术后第一日。清晨拉暗红色稀便两次，量约300ml，稍感腹胀及下腹痛，无头昏，心慌，未排气。切口无红肿，阴囊引流处有少许淡红色血渗出，至下午2：30分，腹胀痛加剧，下胃管，5pm时，拉暗红色稀水样便约100ml,腹胀痛，呼吸急促，测脉搏122，BP90/70mmg,全腹扣诊呈鼓音，肠鸣音1次/分，立即给予地米、立止血、生脉 多巴胺等治疗，半小时后血压升至100/70mmg.复查血常规，心电图，电解质大致正常。7pm减慢多巴胺滴速，8：30pm撤多巴胺，给速尿，5%碳酸氢钠治疗，肛管排气，腹胀痛稍缓解，心律仍快，130次/分左右，呼吸32次/分左右。
        2、术后第二日。仍感腹胀痛，未排气及排便，无发冷发热，较昨日无明显加重及减轻。右下腹穿刺抽出约2ml淡黄色清亮渗液，床头胸片双侧膈肌抬高约2个肋间，心界扩大，立、卧位胶平片可见大量阶梯状排列的气液平面，胃泡扩张明显，呼吸急促，35次/分左右，心律130次/分左右，无胸闷、心慌及气短，复查血常规W-N:82.8%, 电解质（一），行洗胃，肛管排气后腹胀痛减轻明显，持续吸氧，氧泡和度在94%左右。输白蛋白10克。
        3、术后第三日。排气，排果酱样便一次，量约100克，腹胀痛减轻，下床活动，感胸闷，气短，咳嗽，有白色泡沫痰，拔胃管后无减轻，雾化吸入治疗仍不佳。至8：30pm，气短加重，不能平卧，P108次/分，R36次/分，BP154/108mmg，氧泡和度90%左右（持续高流量吸氧），双肺呼吸量低，右肺底有喘鸣，给速尿，鲁南心康扩冠治疗，心电显示：心功能差，左房大，硝普钠静滴。血压降至120/73mmhg,将滴速调为（20滴/分），气短缓解不明显，持续高流量吸氧，血氧饱和度在90%左右。
患者出现胸闷气短的原因，请大家给予指点。

h****1

目前患者存在心衰的缘故.

Y****C

要考虑血栓可能

l****8

探讨一下：
病人术后第三天下床活动后出现胸闷，气短，咳嗽
要警惕下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞！
建议查D-D栓溶二聚体，做肺CT以确诊！

另外就传统疝修补再询问一下，
一般的你们做疝手术要求平卧几天啊？

爱*织

有以下几种可能：
1、肺动脉栓塞，这是最险恶的也是救治最为困难的因提起高度重视。
2、继发心肌梗死导致泵衰。
3、没有说出麻醉方法，如为全麻应注意合并术后**S。
4、进一步继发血管性肠病的可能性不能完全排除。

s****s

这个病人59岁,且50年病史,应该行补片修补,术后的情况要考虑下肢静脉血栓脱落引起肺栓塞,目前患者有心衰,控制液体补入量,为了安全,可以肌肉注射2毫克西地兰.另外2毫克加5%gs500ml静滴.术后第3天复查了生化了没.

s****s

错误,打字错误,应该是静推0.4mg西地兰,希望大家不要怪罪,刚发现.

s****s

术后第三日。排气，排果酱样便一次，量约100克，腹胀痛减轻，下床活动，感胸闷，气短，咳嗽，有白色泡沫痰，拔胃管后无减轻，雾化吸入治疗仍不佳。至8：30pm，气短加重，不能平卧，P108次/分，R36次/分，BP154/108mmg，氧泡和度90%左右（持续高流量吸氧），双肺呼吸量低，右肺底有喘鸣.
从以上病历可以看出,患者活动后加重了,说明心脏负担加重,肺部有淤血,全心衰的可能,0.4MG的西地兰静推应该可以缓解症状

s****a

心衰要考虑.术后早期肠粘连这个可不要小看.我前一个月就收了两个嵌顿性疝术后肠粘连再开第二刀的.肠粘连会引起膈肌上抬.更会加重心肺的负荷.

9****a

该患属老年男性，因右腹股沟区可复性包块50余年，包块突出并腹痛2小时手术治疗，术中探查，疝内回肠有嵌顿的表现。经观察无坏死，行巴西尼法疝修补加阑尾切除术。

术后，虽排气排便正常，但腹胀较重，床头胸片双侧膈肌抬高约2个肋间，心界扩大，立、卧位胶平片可见大量阶梯状排列的气液平面。还有就是术后第三日。排气，排果酱样便一次，


个人感觉，患者出现胸闷气短的原因，主要由以下几点原因。

一，患者过去患有心脏病，一度传导阻滞，且一年前有外伤性血气胸，右肺不排除愈后粘连的可能，故本身心肺功能并不是很好。

二，患经术中探查，肠有嵌顿，术有不完全梗阻的表现，其肠缺血所产生的一些毒性物质，对心肺有一定**，从而加重了心肺功能负担。

三，腹胀较重，膈肌抬高，使胸部呼吸进一步受限。

个人感觉以上三点足以引起患者，出现心衰，出现胸闷气短，而它的纠正需要一定的时间。


另外有几点个人感觉，需要注意一下，

一，三天后的心功能差，左房大，左房大的原因是什么，左心室排血功能下降，还是房室瓣有问题。

二，肠壁色泽淡红，蠕动较差，肠系腔有散在出血点，排果酱样便一次，是真的嵌顿还是有别的感染。

三，患者是不是还有别的如哮喘，慢支类呼吸系统疾病，而术前没有询问到。

四，另外术中阑尾可以不切。

[ 本帖最后由 95aaaaa 于 2007-3-31 16:52 编辑 ]

s****s

请9楼的注意看下,肛管排气后腹胀痛减轻明显.从大便上来看,术后肠黏膜坏死脱落的可能存在,立、卧位胶平片可见大量阶梯状排列的气液平面，胃泡扩张明显.说明有麻痹性肠梗阻,毒素的吸收,膈肌完全可以上抬.10楼提出的还是房室瓣有问题,2尖瓣狭窄从理论上讲说不通,我个人想不通是怎么造成狭窄的?同时5楼的继发心肌梗死导致泵衰。心电图没有提示,可以考虑排除

朱*岚

非常非常感谢大家的指点.此患者是前一天晚上十点做得手术,第二天下午5点呼吸急促血压下降,当时考虑嵌顿肠管内容物吸收所致中毒性休克,因肠缺血致肠内膜损伤致消化道出血可能.并对证处理.后多次复查血常规血色素变化不大,排除消化道出血.可能为嵌顿的肠管长近2米毒素吸收较多.加之肠麻痹造成膈肌动度减弱.使病人心肺功能减弱.导致上症.当时考虑是否有肠坏死,打开要做肠切除.后再三考虑疝嵌顿时间不长,术中肠道血运可,故观察.

c****y

兄弟注意了
目前考虑：肺栓塞．可检查Ｄ二聚体
　　　　　肠坏死．注意患者腹部体症，加重的话立即二次手术，别犹豫
　　　　　水电解质紊乱．注意水电解质情况　　　

朱*岚

我们上疝修补术,常规前2天床上活动,第三天下床活动.CT报告两下肺斑片状条索状高密度影考虑两肺下野感染合并盘状肺不张.双侧胸腔积液.心脏影梢大.不能查D_D二聚体.
                                         
麻醉方式为硬外.
补片我们这因为价格问题病人不能接受,我们地处山区,单纯疝气手术最高限价1000元.第三天查肝功肾功电解质除总蛋白 .白蛋白低外余均正常.
术后我们也后悔切除阑尾.

水**灵

不支持PE，症状不相符。且左房大-----左室压力高，高血压

印象诊断：腹腔室筋膜综合征

原因：感染、手术引起腹腔内压力急剧增高。并因此影响了呼吸和循环功能

同时注意排除：麻痹性肠梗阻，建议复查电解质；肺部感染，做痰培养；高血压性心脏病

处理方式：胃肠减压、禁食、肠外营养、支持；必要时开腹减压

l****2

我个人认为：
   1、由于嵌顿疝，肠子的毒性反应所致毒血症，所使肺心衰
   2、既往是否有心脏病史
    3、外伤后是否伤及内脏
治疗：强心、平喘止咳。

朱*岚

此患者经过强心利尿,**,酚妥拉明,消炎支持对症治疗,症状逐渐缓解,术后第七天血氧饱和度正常.腹胀消失.心肺基本正常.
谢谢各位:handshake