哮喘分期和严重程度分级对治疗的指导意义

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哮喘分期和严重程度分级对治疗的指导意义
《支气管哮喘防止指南》首次在“分期”上将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。尤其提出了“缓解期”的概念，提高了医患对治疗哮喘的信心。这种分期的意义是在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握。即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案。
合理的分期及治疗在临床的哮喘诊治中占有重要的地位。
在“病情严重程度分级”上，GINA和我国“指南”均分为治疗前（见表1）、规范化分级治疗期间（见表2）和急性发作时（见表3）三个部分。这是本次GINA和我国“指南”修订的“重头戏”，理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益。
表1　治疗前哮喘病情严重程度的分级
分级        临床特点
间歇状态
（第1级）        症状<每周1次
短暂出现
夜间哮喘症状≤每月2次
FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20%
       
轻度持续
（第2级）        症状≥每周1次，但<每日1次
可能影响活动和睡眠
夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次
FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30%
中度持续
（第3级）        每日有症状
影响活动和睡眠
夜间哮喘症状≥每周1次
FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%
重度持续
（第4级）        每日有症状
频繁出现
经常出现夜间哮喘症状
体力活动受限
FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%

表2　治疗期间哮喘病情严重程度的分级
        原设定的治疗级别
目前患者的症状和肺功能        间歇状态(第1级)        轻度持续(第2级)        中度持续(第3级)
间歇状态(第1级)        间歇状态        轻度持续        中度持续
轻度持续(第2级)        轻度持续        中度持续        重度持续
中度持续(第3级)        中度持续        重度持续        重度持续
重度持续(第4级)        重度持续        重度持续        重度持续

表3　哮喘急性发作时病情严重程度的分级
临床特点        轻度        中度        重度        危重
气短        步行、上楼时        稍事活动        休息时        　
**        可平卧        喜坐位        端坐呼吸        　
讲话方式        连续成句        单词        单字        不能讲话
精神状态        可有焦虑，尚安静        时有焦虑或烦躁        常有焦虑、烦躁        嗜睡或意识模糊
出汗        无        有        大汗淋漓        　
呼吸频率        轻度增加        增加        常＞30次/min        　
辅助呼吸肌活动及三凹征        常无        可有        常有        胸腹矛盾运动
哮鸣音        散在，呼吸末期        响亮、弥漫        响亮、弥漫        减弱、乃至无
脉率（次/min）        ＜100        100～120        ＞120        脉率变慢或不规则
奇脉        无，＜10 mmHg        可有，10～25 mmHg        常有，＞25 mmHg        无，提示呼吸肌疲劳
使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%        ＞80%        60%～80%        ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 h        　
PaO2(吸空气,mmHg)        正常        ≥60         ＜60         　
PaCO2(mmHg)        ＜45        ≤45        ＞45         　
SaO2（吸空气,%）        ＞95        91～95        ≤90        　
pH        　        　        　        降低
注：* 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状。其它可选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短效茶碱；**根据治疗费用排序；***间歇状态哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。
治疗前哮喘病情严重程度的分级是指新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。根据症状频度、夜间哮喘的频度、对活动和睡眠的影响、肺功能的影响等方面来判断（见表1）。判断为相应级别后，采取相应级别的治疗，这是哮喘的最初始治疗。初始治疗的疗效如何，可通过分级治疗期间的病情严重程度来判断（见表2），然后调整治疗方案（升级或降级）治疗，这样保证了病情判断和治疗的延续性。
在以前的病情严重程度分级上，没有将治疗前和治疗期间分开，造成了治疗上的盲目性，降低了治疗的成功率。治疗期间哮喘病情严重程度的分级是指当患者已经处于规范化分级治疗期间，根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。例如，患者目前的治疗级别是按照轻度持续（第2级）的治疗方案，经过治疗后患者目前的症状和肺功能仍为轻度持续（第2级），说明目前的治疗级别不足以控制病情，应该升级治疗，因此，病情严重程度的分级应为中度持续（第3级），治疗上应采用中度持续（第3级）的治疗方案。区分治疗前和规范化分级治疗期间的病情严重程度分级，目的在于避免在临床诊治过程中对哮喘病情的低估，并指导正确使用升降级治疗。见表2和表4。
表4　哮喘患者长期治疗方案的选择*
严重度        每日控制治疗药物        其它治疗选择**
第1级
间歇状态***        不必        　
第2级<
轻度持续        吸入糖皮质激素( ≤ 500μg BDP或相当剂量其他吸入激素)        缓释茶碱，或
色甘酸钠，或
白三烯调节剂
第3级
中度持续        吸入糖皮质激素(200～1000μg BDP或相当剂量其他吸入激素)，联合吸入长效β2激动剂        • 吸入糖皮质激素( 500～1000 μg BDP或相当剂量其他吸入激素)，合用缓释茶碱，或
• 吸入糖皮质激素( 500～1000 μg BDP或相当剂量其他吸入激素)，合用口服长效β2激动剂，或
• 吸入大剂量糖皮质激素( >1000μg BDP或相当剂量其他吸入激素)，或
• 吸入糖皮质激素( 500～1000 μg BDP或相当剂量其他吸入激素)，合用白三烯调节剂
第4级
重度持续        吸入糖皮质激素( >1000 μg BDP或相当剂量其他吸入激素)，联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：
•缓释茶碱
•白三烯调节剂
•服长效β2激动剂
•服糖皮质激素        　
注：* 各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状。其它可选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短效茶碱;**根据治疗费用排序；***间歇状态哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理
哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等**物或治疗不当等所致。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级，见表3，其相应的治疗方案和流程见图1。图1首次以流程图形式提示了哮喘急性发作时的处理步骤，便于门、急诊和监护病房的医师使用，并可印制成挂图或卡片。

图 1 哮喘急性发作的医院治疗
　　在急性发作的处理中，GINA和指南均提倡建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后，采用初始治疗。在初始治疗的第1个小时，每20分钟吸入一个标准剂量的短效β2激动剂，并再次病情评估，根据病情程度采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1～3小时后再判断病情。根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房。
　　总之，理解和掌握好哮喘的分期和病情严重程度分级，对指导哮喘治疗和开展临床研究有重要价值，我们在积极推广这一新的分期和分级方法的同时，也应清楚地看到这一新的分期和分级方法的不足，并在将来的实践中加以补充和完善。
  哮喘急性发作的患者急诊就医时，你如何接诊？治疗中如何观察？如何根据治疗反应决定患者是离院、住院或入住重症监护病房？