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【原创】高手低手都来看图说话~~
是一种常见的慢性,复发性疾病,其特点是干燥,境界清晰,有银白色鳞屑,大小不等的丘疹和斑块。银屑病的严重程度不等,从1~2块损害到广泛性皮损伴有致残的关节炎或皮肤剥脱。病因不清,但增厚的鳞屑可能是由于表皮细胞增殖的增加所致。用免疫抑制剂环孢菌素治疗银屑病有效提示其病因可能与免疫有关。这种难看的皮肤病除可引起精神**外,一般健康不受影响,除非是发展成为银屑病性关节炎,红皮病性银屑病或脓疱性银屑病。
[诊断要点]
银屑病常有家族史,开始发病通常在10~40岁之间,但任何年龄都可发生。
通常是逐渐发病，其典型经过是缓解和复发的慢性病程(或偶尔有急性加重)，银屑病损害的诱发因素包括局部外伤(产生Koebner现象,即在损伤部位发生损害)，偶尔在**,严重晒伤,病毒血症,药物过敏反应,局部和全身用药(如氯喹抗疟治疗,锂制剂,β-阻滞剂,α-干扰素)和停用全身皮质类固醇激素以及某些病人(特别是儿童)可在急性A组β-溶血性链球菌上呼吸道感染后发生银屑病性发疹。
银屑病的特点是侵犯头皮(包括耳后部位)和四肢伸侧(特别是肘和膝),骶尾区,臀部和**,指甲,眉弓,腋窝,脐部或**生殖器区域亦可被侵犯。偶尔皮损可为全身性。
典型的皮损境界清晰,不同程度的瘙痒,卵圆形或环形红斑丘疹或斑块,其上覆以较厚的银白色云母片状或稍呈乳白色的细小鳞屑。损害愈后不留瘢痕，毛发生长常不受影响。约30%~50%病人指甲受累,其临床表现很像真菌感染,有甲点彩斑,点状凹陷,甲碎损,甲变色或远侧甲缘分离(甲剥离)以及甲增厚伴有甲板下积屑。
银屑病性关节炎常很像类风湿性关节炎,可有跛行,但病人的血清无类风湿因子。
红皮病性银屑病(银屑病性剥脱性皮炎)难于治疗,整个皮肤表面发红和覆有细小鳞屑,而典型的银屑病损害变得难以辨认或缺如，常导致全身衰弱需要住院治疗。
脓疱性银屑病特征为无菌性脓疱,可为全身性或局限于掌跖；典型的银屑病损害可缺如。
[治疗]
预后取决于开始侵犯的广度和严重度，通常开始发病年龄越早,病情越严重。急性发作常可治愈,但持续缓解的少见。虽无根治疗法,但许多病例可以完全得到控制。
对于一些皮损较局限的病人应首选最简单的剂型,如润滑剂,角质溶解剂,局部用皮质类固醇激素制剂,局部用维生素D衍生物,蒽林等。暴露于日光有利于皮损改善,但偶尔被晒伤后会使皮损加剧。
润滑霜,植物油(菜油)或白凡士林,单用或与皮质类固醇激素,水杨酸,粗制煤焦油或蒽林一起应用,每日2次,洗浴后趁湿时外涂.改良方法是在晚上外用粗制煤焦油软膏或霜剂,早上洗掉,然后照射自然光或人工紫外线B(280~320nm),照射量逐渐增加。
蒽林开始用0.1%霜剂或软膏,如能耐受可增加至1%。蒽林对皮肤有**性,用于皱褶处皮肤应小心.它还会污染被单,衣服和皮肤。短期接触疗法可以避免许多这些副作用,其方法是涂用20~30分钟后洗掉(沐浴)。一种新的蒽林脂质体胶囊也可以避免这些副作用。
局部皮质类固醇激素制剂可作为蒽林或煤焦油治疗的替代和辅助，用作辅助治疗,每日2次,有时可在临睡前使用蒽林或煤焦油。皮质类固醇激素采用聚乙烯封包或用加入含丙酮缩氟氢羟龙的橡皮膏敷贴非常有效，这种方法可保留整夜,在白天不用封包涂用皮质类固醇霜剂。开始选择皮质类固醇制剂的强度通常是根据受累的广度，0.1%醋酸去炎松是中强度的,价格上能够承受,所以广泛使用。如损害改善,要减少皮质类固醇的应用次数和降低浓度,以减少局部皮肤萎缩。理想的是使用约3周后,要以空白软膏代替糖皮质激素1~2周(作为休息期)以预防激素的快速减敏(产生耐受性)。
如果用强效氟化类皮质类固醇激素制剂于全身大面积,特别是当封包时,可以像全身用皮质类固醇激素一样产生系统性作用和使银屑病加重。对于较小的,肥厚的,局限化的或顽固的损害,高强效的皮质类固醇激素不用封包或用含丙酮缩氟氢羟龙的胶带整夜敷贴,翌晨去除可有效。
外用皮质类固醇激素后常比外用其他药物复发要快.在休息期若用上述方法可减少复发和减少耐受性.最近外用维生素D3 衍生物钙泊三醇来代替皮质类固醇的治疗可以减少或避免这种问题。
头皮厚的斑块治疗很困难.可用10%水杨酸加入矿物油的混悬液用手或牙刷于临床前涂擦。在睡觉时戴上浴帽(以增进穿透和防止油腻),次晨用焦油香波洗掉。白天可以用含皮质类固醇激素的美容性质的溶液涂于头皮.
顽固皮损和头皮斑块可用盐水稀释醋酸去炎松2.5mg或5mg/ml,作表浅局部注射将有效,其用量取决于损害的大小和严重程度，注射可引起局部萎缩。全身用皮质类固醇激素常是禁忌的。
补骨脂素-紫外线照射疗法(PUVA)通常可有效治疗广泛性银屑病，在特定的光疗中心口服甲氧基补骨脂素以后(约数小时后),再照射长波紫外线(330~360nm)，甲氧基补骨脂素的剂量和紫外线照射的剂量必须根据病人光敏感性决定，如果药物和紫外线剂量不当可造成严重的灼伤。虽然这种治疗方法比外用药物来得清洁,而且产生缓解可持续几个月,但是重复治疗可以使紫外线诱发的皮肤癌发病率增加。口服维甲酸类药物配合PUVA可以减少因缓解病情所需紫外线照射的量。
口服甲氨蝶呤是对严重毁形性银屑病最有效的治疗,特别是对外用药或PUVA治疗无效的严重银屑病性关节炎或广泛分布的红皮病性或脓疱性银屑病。甲氨蝶呤的作用可能是干扰过快增殖的表皮细胞,应用时必须监测血液,肾脏和肝脏功能，剂量需经常变动,因此,甲氨蝶呤用于治疗银屑病应由有经验的医生执行。
依曲替酯和异维甲酸对严重的和顽固性病例可能有效,包括脓疱性和掌跖角化过度性银屑病，因为它有潜在的致畸作用,又能在体内长久留存,因此妇女在服用维甲酸后至少2年内不可受孕,如果女性口服异维甲酸治疗必须等待3~6个月后才能妊娠。该药长期治疗可引起弥漫性自发性骨骼肥厚。
环孢菌素极为有效，然而在美国用于治疗银屑病尚未获得通过,应该药有潜在性严重系统性副作用。局部外用维生素D3 衍生物钙泊三醇已在美国使用,但全身应用维生素D3 衍生物尚在研究中。
一、寻常型，是最常见的一种类型、其发病率约占银屑病的95%，初期为红 色丘疹或斑丘疹，以后逐渐扩大或融合成片，鲜红或深红色，高出皮肤，底部浸润明显，边缘清楚，周围有炎症红晕，表面覆盖多层灰白色或 银白色鳞屑，轻轻刮除表面鳞屑，渐渐露出一层淡红色发亮的半透明薄膜，称为薄膜现象，这是角质层被剥落后露出的棘细胞层，若再刮除薄膜，会使真皮**层顶部毛细血管被刮破，出现许多小出血点，称为点状出血现象。鳞屑、薄膜、出血点是诊断银屑病的重要特征，称为三联征。 寻常型银屑病皮损从发生到最后消退，大致可分为三个时期：进行期、静止期、消退期。
1、进行期，是皮损的急性发生阶段，特点是新的皮损不断出现，原有的皮损也可以不断扩大，但皮损发生发展的快慢以及这一阶段持续的时间，可以有很大的区别，有的皮损突然爆发，短期内可布满全身，但很快不再发展，从 而进入静止期，有的则不断出现少量的皮损，而原来的皮损或缓慢的持续发展，或停止发展而处于静止状态，甚至有少量皮损已开始逐渐消退，在这种情况下，进行期往往要持续很长时间，才能过渡到静止期。进行期皮损炎症比较明显，常表现为鲜红色，上面覆盖有疏松的，容易脱落的银白色鳞屑，皮损的周边常有一圈红晕，在进行期，如**健康皮肤表面，即可发生银屑病样皮损，称为“同形反应：，这是银屑病特征性表现之一，同形反应可继发于外伤，单纯**、注射、手术切口等，也可继发于湿疹样皮炎，或陈旧的疤痕等处，同形反应一般不出现在静止期和消退期。
2、静止期，亦称稳定期，皮损发展基本停止，炎症已不明显，红晕消退，皮损逐渐缩小、变平、鳞屑减少，此期可保持相当长的时间，消退期，旧疹不断消退，鳞屑变薄，破碎以至消失，有的皮损中央消退,呈环状或半环状，有的特大片分割成许多小片，多数皮损先从周边消退，逐渐缩小，最后成为淡白{BANNED}素减色斑或深褐{BANNED}素沉着斑。银屑病皮损有自行消退倾向，但绝大部分患者是在经过治疗后皮损才逐渐减轻或消退，从病程上来说，皮损消退顺序是由进行期转变到静止期，再转到消退期，从部位来看，一般自上肢躯干开始消退，下肢消退较慢，头皮，手足等处皮损消退则更慢，一般来说，点滴状，钱币状皮损消退相对较快，斑片状、地图状、蛎壳状皮损消退相对较慢，初发者消退较快,而患病时间长，发作次数多，用西药治疗过的皮损消退较慢，皮损消退快慢与病程长短是成正比的，与皮损的数目则无明显关系。
??寻常型银屑病根据皮损的形态，可分为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状。同是寻常型银病,不同的患者，他们的皮损形态可以有所不同，就是同一个患者，皮损的形态在病程中也常会表现不同。皮损呈点滴状散在身体各处时，称为点滴状银屑病，常见于儿童，特别是扁桃体急性炎症后发病者；称为钱币状银屑病，如皮损继续扩大，相邻的皮损相互融合，形成大片不规则地图状，称为地图状银屑病，少数患者皮损有糜烂渗出，干燥后形成污褐色鳞屑痂，状如牡蛎壳，称为蛎壳状银屑病。
??银屑病皮损的不同形态。不仅能反映出病情所处的阶段，还能反映出病程的长短，以及即往的治疗情况，如红斑之间散在有片片白色或褐色斑，表示患者不是第一次发病，皮损常年累月不消退时，单个皮损的面积常常比较大或发生许多皮损相互融合，而且皮损常肥厚高起形成斑块。
??发生于头皮者常在疾病早期出现，常生于发际，呈带状，有时融合成片，布满头皮，鳞屑很厚,皮损处毛发与厚积的鳞屑干燥紧缩而成束状，状如毛笔头，有时损害可扩展至前发际处，侵及前额数厘米，在急性进行期，全身皮损严重时，颜面也可出现皮损，大多呈点滴状或指甲大小的红色丘疹。 发生于手心、足心部位者，常发生明显的角化斑片，中央厚而边缘薄，斑上可有白色鳞屑或点状凹陷，有时因皮损较厚而引起条状皮肤裂隙。
??发生于**及包皮内面者，皮损为边界清楚的干燥性红斑，有白色鳞屑，发生于口腔者以颊粘膜为多见，亦可见于舌面，齿龈及口唇等处，发生于指（趾）甲者，甲板上出现多个针尖状大小的凹坑，似顶针状，叫顶针样指甲，还可有甲肥厚，甲板沟纹，甲分离甚至甲脱 落。
二、红皮病型, 约占银屑病的1.62%，多由寻常型银屑病治疗不当而引起，如在进行期外用**性强的药物，如芥子气、高浓度的水杨酸制剂、汞砷制剂，或长时间、大剂量使用免疫抑制剂如乙亚肺、乙双吗啉和激素类药物，如强的松、地塞朱松等突然停药后而引起，皮疹初发常在四肢屈側，发生局限性红疹，迅速扩延全身，呈广泛潮红，继而大量脱屑，呈糠麸状，常伴有发热、畏寒、头痛、关节痛等全身症状，治疗较顽固，易于复发。
三、脓胞型银屑病, 是银屑病中较少的一种类型，约占银屑病的0.69%，临床上通常分为泛性脓胞型银屑病和掌蹠型银屑病。
??泛发性脓胞型银屑病，以四肢屈側及皱襞处较多，也可累及全身 ，皮损初发为在急性炎症红斑的基础上，出现多数密集针头至粟粒大小无菌性表浅脓胞，附有少量菲薄鳞屑。脓胞迅速增多，相互融合成大片脓糊状或成为环形红斑状，但其下又可再发新的脓胞，常因接触摩擦等外因，使脓胞破裂形成糜烂结痂。
掌蹠脓胞型银屑病，皮损主要侵及掌蹠部，损害为对称性红斑，上有多数针头至粟粒大脓胞，胞壁较厚，不易破溃，，约经十天左右可以干涸，结褐色痂，痂脱落后可出现小片鳞屑，鳞屑下又有新的脓胞出现，可侵及整个掌蹠部，经过缓慢，易周期性发作。
四、关节炎银屑病, 本型约占银屑病的2%，好发于女性，往往在寻常型银屑病久病之后出现，也可经反复发作症状恶化时造成，患者除具有典型的银屑病损害外，还可伴有关节病变，大小关节均可侵及，特别是手足小关 节、颈椎、骶髂关节、其次为肘关节，表现为关节疼痛、肿胀，重者大关节腔可以出现积液，活动受限，以至关节僵硬或出现畸形，关节症状随银屑病病情变化，皮损消失后，关节症状也可随 之好转或消失。当红皮病型或脓胞型银屑病伴发关节炎时，症状往往较重，关节常遭到破坏。
现代医学治疗银屑病的常见方法
[1] 局部治疗：是治疗银屑病的主要方法之一。可以直接作用于病变部分而不至引起全身的毒副作用，适用于皮损局限者。
常用药物包括：焦油类、蒽林类、水杨酸类、白降汞类、维甲酸、皮质类固醇激素以及钙泊三淳软膏。
[2] 全身治疗：对病情较重，局部治疗效果不佳的患者可考虑用此法治疗。
常用药物包括：细胞毒类免疫抑制剂如氨甲喋呤、乙亚胺、皮质类固醇激素、维甲酸类以及环孢菌A。以上药物毒副作用明显，用后易发生，一般不提倡以上治疗方法。
[3] 物理疗法：即光化学疗法：即口服或外用补骨脂素与长波紫外线(UVA)或中波紫外线(UVB)照射结合疗法，是一种较有效的治疗方法，但也有不同程度的副作用。 |
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发表于 2007-3-5 17:09
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