肩关节不稳定研究的进展（一）

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一、肩关节不稳定的发病因素
肩关节不稳定的发病原因有以下四种：(1)创伤性：较大暴力，引起关节的脱位或者半脱位。(2)反复肩部劳损或者用力不当。比如参加或从事水上运动、网球、羽毛球等肩部大范围运动的体育项目，以及某些职业因素等。肩关节创伤、劳损等都可以引起盂唇撕脱，关节囊撕裂、撕脱，甚至盂缘骨折，导致关节不稳定。(3)无明显诱因：大约4％的肩关节不稳定是由关节囊广泛松弛所致，并无明确的外伤史。这类不稳定常为多向性。肌电图检查冈上肌活动水平增加，而三角肌、冈下肌、肩胛下肌活动水平下降。此外，肱骨头后倾减小、肩盂发育过小等骨路因素，肩外展、外旋时，易向关节盂前侧脱出。(4)“精神型”肩关节不稳定，病人有意识地脱出关节，吸引他人的注意力，应注意对这类病人精神状态的评估。
二、肩关节不稳定的病理机制
    在肩关节不稳定(脱位)病理情况中，一般都把其关节囊—盂唇病损称为Bankart Lesion，并把它列为肩关节不稳定(脱位)的主要病理变化之一。实际上  这个概念还太笼统。它的损害根据受伤的作用力的方向与大小，可发生在3个不同部分。1．与肩盂的附着处，2．在关节囊组织本身，3．在关节囊的肱骨颈附着处。现详细介绍如下：1．病损在肩盂处(占73％)：①标准Bankart Lesion：前下盂肱韧带和盂唇复合体自肩盂前方附着扯撕脱，并伴有前肩胛骨颈处骨膜破裂。这样肩胛盂与盂唇间有一个很明显的空隙。②ALPSA Lesion(Anterior Labral Ligamentous S1eeve Avulsion)前盂唇韧带袖套状撕裂病损：这种病损与Bankart Lesion相同，其唯一区别是Bankart在肩胛颈处骨膜是撕破的，而ALPSA是骨膜不破，而完整地沿骨面剥脱，使复合体剥离，呈浮动状向内向下方旋转。在陈旧性病损中，此剥脱处已被纤维组织填满，变成沉于肩盂缘下方的一个皱褶。③骨性Bankart Lesion：如同Bankart，但韧带盂唇复合体撕脱时，带下肩盂前方或下方的一片骨质。④Perthes Lesion：撕脱时，盂唇未撕离，而是剥离了肩胛颈部的关节囊。2．病损在关节囊本身(占17％)：①可见的裂口型：近前盂唇的关节囊撕裂，可暴露其下方的肩胛下肌。②组织松弛型：源自反复损伤或强力撕拉，造成关节囊撕裂以后，由纤维组织修复，并呈延长松弛状，它可是多方向性的不稳定。3．肱骨部病损(占9％)：又称HAGL Lesion( Humeral  Avulsion Of Glenohumeral ligaments)。盂肱韧带自肱骨附着处撕脱，在检查肩关节不稳定(脱位)的病损时，此病理常易遗漏，在裂口处，有时可见在其下方的肩胛下肌。
三、肩关节不稳定的分类
按发作频率分类：急性不稳定，复发性不稳定和固定性不稳定。病因分类：创伤性，微创伤，非创伤性不稳定。移位方向分类：前方、后方、下方、多方向不稳定。稳定程度分类：半脱位，全脱位。
四、肩关节不稳定的诊断
    肩关节脱位后复发与年龄密切相关。20岁以下、 20—40岁、40岁以上3个年龄组复发率分别为90％、60％、10％。老年人首次脱位后常引起肩袖撕裂及肱骨大结节骨折，复发率较年轻人低。90％的SI可通过病史及体检确诊。复发性SI常有创伤后脱位或半脱位病史，或上臂过头反复活动史。50％以上MDI伴有其它关节过度活动史。主要症状为肩部疼痛，易疲劳，上臂放射性麻木、刺痛。肩“滑进滑出”不稳定感，有时仅表现为“肩峰撞击综合征”。
肩关节前方不稳定的诊断：约半数病人无脱位史，主诉患肩疼痛，多有明确的外伤因素，症状多于肩外展、外旋位明显。典型体征为前惧痛征。患者站立位，肱骨分别外展45。(肩胛下肌、MGHL)，90。(IGHL)，130。，向前、下方向推压肱骨头，引起前方移位，或者剧痛。阳性前俱痛征常伴有肩胛盂前下缘骨或者盂唇的损伤。前抽屉试验可以检出前侧关节囊松弛的程度。检查时患者仰卧位，患肩外展80。~120。，前屈0。~20。，外旋0。~30。，检查者一手固定患侧肩胛，一手向前推压肱骨头。关节松弛程度分为三级。1级：肱骨头前移范围大于健例，但不超过盂缘。2级：肱骨头前移超过孟缘。3级：肱骨头可以置于肩胛盂前方。
肩关节后方不稳定的诊断：肩关节后脱位可自然发生，也可以有明确的外伤史。临床和x线检查常常漏诊。常伴随前不稳定或者下不稳定。患者主诉肩关节前屈、内旋时关节出现半脱位或者无力、不稳定。查体发现肩胛喙突不对称性突起。患者上肢屈曲时，前臂不能旋后，后抽屉试验阳性。查体时，惑者仰卧位，肩外展80。~120。，前屈20。~30。。检查者一手固定肩胛，另一手拇指置喙突外侧，向后推压肱骨头。
肩关节下方不稳定：肩关节下方不稳定常常伴随前方不稳定和后方不稳定。主要体征为Sulcus征。患者站立位，肩部中立位，检查者一手固定肩峰，另一手使肱骨内收，向远端牵拉上臂。按照肱骨头远离肩峰的距离将下方不稳定分为3级：1.0cm为1级；2.0cm为2级；大于3.0cm为3级。
肩关节多向不稳定：患者前、后惧痛征，前、后抽屉试验，Sulcus征等多项体征阳性，引出肩关节前方、后方或者下方移位，同时伴随疼痛和不适感。值得强调的是这些阳性体征必须再现患者的症状，仅仅关节松动本身不是关节稳定术的指征。
临床怀疑诊断但难以证实，或者肌肉强健者体检时不能松弛肌肉时，尤其是考虑手术重建时，麻醉下检查上述体征往往有助于确立诊断。
肩关节不稳定的x线诊断：标推x线检查应包括：(l)肱骨内、外旋位正位片；(2)俯卧腋位片(west point view)；(3)Stryker Notch位。肱骨内旋正位片观察Hill—Sachs缺损，外旋位观察肱骨颈。腋位片有助于观察肩胛盂的骨性损伤。Hill—Sachs损伤是肩部不稳定，肱骨头后外侧出现的骨性缺损。x线片上见缺损边缘清晰、致密，由肱骨头顶端朝向肱骨干。Hill—Sachs缺损证明患者曾有肩部脱位或半脱位史，且往往需要稳定术治疗。由于该缺损不易从常规x线片上观察到，一些特殊**x线片有助于捡出。west point腋位片可以观察到前方不稳定患者肩肿盂前方典型的半月形钙化影(盂缘撕脱骨折，盂唇或者前侧关节囊异位骨化)。投照时患者肩外展90。，内旋，前臂下垂，手掌面向足测。x射线向下25。，向内侧25。。射线中心位肩峰内侧3—4cm，下方12cm。Stryker Notch位X线片可以观察到90％以上肩关节前侧不稳定患者肱骨头后外方的Hill—Sachs缺损。投照时患者手掌置头下，肱骨干与身体矢状面平行，射线中心对准喙突，向头侧倾斜10。。Howell等应用改良系列腋位x线片，分别测量肱骨头中心位至肩胛盂中线的距离判断关节移位的方向。
    肩关节造影(arthrography) 对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义，目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。如造影显示肩胛下滑囊、腋隐窝持续扩大提示关节囊松弛。肩关节注入造影剂后，向下牵引并内旋患臂，摄正位片，可见造影剂积聚于肱骨头上方形成“雪帽”征(Snow Cap Shadow)，这是SI最典型的X线表现。Mink等发现：正常情况下盂唇前侧呈尖三角形，后侧呈圆形。如盂唇呈不规则形表示磨损；造影剂漏入盂唇表示Bankart损伤存在；盂唇缺如表示创伤性磨损或大块Bankart损伤伴移位。而Schwart认为关节造影仅对估计肩袖撕裂有意义，对盂唇及关节囊损伤不如关节镜检查可靠。
肩关节不稳定CT检查：CT检查提高了诊断的准确性。CT片上前盂唇呈三角形。尖端圆滑，后盂唇呈钝圆形。盂唇与肩胛盂关节软骨平行，与关节囊相接续。双重造影CT提供良好的肩关节周围软组织影像。尤其是关节囊松弛，肩胛盂损伤，关节内游离体，肩袖损伤，盂唇和肱二头肌腱，盂唇复合体损伤。
近年来MRI在SI及肩袖损伤的诊断中日趋重视。可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带撕裂、肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂，在这方面MRI比关节造影，CT,CTA优越。Iannotti报道MRI诊断盂唇损伤的敏感性、特异性、可信性分别为88％、93％、97％；诊断肩袖撕裂的敏感性100％，特异性95％，可信性92％。MRI可以确定肩袖撕裂程度、部位。强调肩袖损伤与冈上肌萎缩及肩峰、肩锁关节退变有关，肩袖的退行性肌腱炎亦可导致不同程度的SI。 MRI的质子密度像对盂唇的不正常形态，盂唇撕裂信号改变，能显示得更加清楚。MRA可以清楚地显示盂肱韧带的结构完整性，诊断盂肱上、中、下韧带撕裂的敏感性分别为100％、89％、88％，特异性分别为94％、88％、100％。为了更加准确地识别SI的病理状态，Sam及Cardinal分别描述了正常盂肱关节动态MRI(Cine—MRl)的影象表现，上臂从极度内旋转至极度外旋过程中，在肩盂上、中、下3个平面进行轴位及横断面动态MRI检查，前盂唇游离缘微动，基底部固定，内旋位前盂唇从圆形或椭圆形变成三角形，信号密度增高。后盂唇非常稳定呈三角形，上臂旋转时其形态及信号密度均无变化。下盂肱韧带关节节囊复合体形态显示清楚且动态观察无变化。前方关节囊在外旋位拉紧，内旋位松弛甚至重叠。
关节镜可以直接观察到SI关节内病理改变及脱位方向，有利于手术入路及方法选择。与麻醉**检结合对病变轻微、难确诊的SI有一定诊断价值。镜下可以看到：(1)盂唇呈边缘性或“桶柄状”撕裂，前下方盂唇撕裂多见，与SI密切相关；前上方盂唇撕裂多发生于投掷动员，与SI无关；上方盂唇撕裂称“SLAP”损伤，损伤机制不清楚。(2)肱骨头表面软骨面受侵蚀，后上方Hill—Sachs损伤。(3)关节腔内游离体、肩盂前下缘骨刺形成。(4)关节囊松弛，AIGHL撕裂或疤痕化，肩胛下滑囊或腋隐窝扩大。(5)冈上肌、冈下肌撕裂、退变，而肩胛下肌病变在镜下难显示。另外，关节镜可以同时取出关节腔内游离体，直接修补损伤的盂唇、关节囊及AIGHL。，Hintenan对212例SI病人行关节镜检查发现，87％有前下方盂唇撕裂，79％有前方关节囊撕裂，68％有Hill—Sachs损伤，55％有盂肱韧带撕裂，14％有肩袖肌腱撕裂，12％后方盂唇撕裂，7％有“SLAP"损伤，认为SI发病为多因素所致。

西****萝

肩关节不稳定的发病因素

怎么没看见有关于废用性萎缩诱发的啊？

c****4

我注意的 ,不错,努力亚

j****i

这篇综述至今看来还是不错的