【即时求助】请各位专家指教

z****7

我收治的一名病人，精神异常史多年，主诉差。患慢性支气管炎，肺气肿，肺大泡。近期出现呼吸费力，双下肢及颜面部水肿，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干鸣音，考虑肺心病。经抗炎利尿吸氧治疗后，呼吸困难有所改善，咳嗽咳痰也减轻了，可双下肢不用利尿剂就水肿，用上三四天就好。可这两周一直用利尿剂也不见效（双克50毫克早，安体舒通20毫克早），双下肢一直水肿，也用了***0.125毫克早，也没什么效果。下一步该怎么治疗，请指教。谢谢。

s****3

速尿的应用

l****8

首先注意一下电解质的情况，其次注意有没有低蛋白血症。血压和肾功能的情况也不可忽略。排除了上述的情况才考虑应用强利尿药。

[ 本帖最后由 lu8848888 于 2007-2-2 21:17 编辑 ]

d****n

血压怎么样啊??可以在利尿强心基础上加用点ACEI和倍他受体阻滞剂

s****e

双克应用是用3天停2天,应用不正确.

z****7

那么照您的用法，双克和安体舒通还用加量吗？强心剂还用加量吗？还用再用别的药吗？谢谢！！！

l****8

肺心病的病人涉及的问题很多，单纯的强心利尿不是解决问题的根本。要应用改善血循环、纠正缺氧、酸中毒、感染等问题为首要。这是鄙人之陋见。

y***n

如果是肺心病的话，利尿药和洋地黄制剂一定药注意使用啊。尤其是***
从你的病人来分析，应该查水电解质等生化检验
用药的话，我建议你加用扩张血管的药物，
肺心病的机理也是与肺动脉高压有关，
如低分子肝素啊，
利尿的话，间断性的使用

冬****G

应该看一下电解质，有没有稀释性低钠？还有就是有没有低蛋白血症。治疗上除了加强利尿外，营养支持也十分重要。当然了，积极处理原发病，控制感染，改善通气功能也非常重要！盯着电解质！还有你的利尿剂用的不对吧！愚见！

w****w

可以配和中药五苓散或真武汤,有效.愚见！

z****7

那么再请教一下，扩张血管的药应该用什么药，如何使用，用多大剂量，要用多长时间？谢谢！

z****0

建议用点立其丁+多巴胺！~

z****o

首先，楼主提供资料不详细。必要的血压·心律·心律情况怎样？心电图？其他检查？患者精神病史，可能存在贫血及低蛋白。基本的检查，血尿常规，肝肾功能，电介质等没有。建议楼主完善。患者有肺心病，存在肺动脉高压。如单纯利尿的话效果有限，且利尿剂应间断，小计量，联合给药，没次时间不超过4天。应使用减轻心脏符荷的药，如硝普纳。有一定的降肺动脉高压的作用，关于硝普钠的使用见下。如果是存在低蛋白应补充，且应同时使用经脉利尿剂，如速尿（胶体渗透压增加，循环血量增加，加重心衰）。当然，肺气肿病人的感染本身就麻烦，抗生素应常规使用。


关于硝普纳的使用：
硝普钠为一种速效和短时作用的血管扩张药。对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，但不影响子宫、十二指肠或心肌的收缩；改变局部血流分布不多。血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降血压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻反流。
药动学
静滴后立即达血药浓度峰值，其水平随剂量而定。本品由红细胞代谢为***，在肝脏内***代谢为硫氰酸盐，代谢物无扩张血管活性；***也可参入维生素B12的代谢过程中。本品给药后几乎立即起作用并达作用高峰, 静滴停止后作用维持1～10 分钟。肾功能正常者半衰期为7天(由硫氰酸盐测定),肾功能不良或血钠过低时延长。经肾排泄。
[适应症]
①用于高血压急症，如高血压危象、高血压脑病、恶性高血压、嗜铬细胞瘤手术前后阵发性高血压等的紧急降血压，也用于外科麻醉期间进行控制性降压；②用于急性心力衰竭，包括急性肺水肿。宜用于急性心肌梗塞或瓣膜(二尖瓣或主动脉瓣)关闭不全时的急性心力衰竭。

[禁用慎用]
(1)有关本品致癌、致畸、对孕妇和乳母的影响尚缺乏人体研究。在儿童中应用的研究也未进行。
(2)老年人用本品须注意增龄时肾功能减退对本品排泄的影响，老年人对降压反应也比较敏感，故用量宜酌减。
(3)下列情况慎用：①脑血管或冠状动脉供血不足时，对低血压的耐受性减低；②麻醉中控制性降压时，如有贫血或低血容量，应先予纠正再给药；③脑病或其他颅内压增高时，扩张脑血管可进一步增高颅内压；④肝功能损害时，可能本品加重肝损害；⑤甲状腺功能过低时，本品的代谢产物硫氰酸盐可抑制碘的摄取和结合，因而可能加重病情；⑥肺功能不全时，本品可能加重低氧血症；⑦维生素 B12缺乏时使用本品，可能使病情加重。
(4)代偿性高血压如动静脉分流或主动脉缩窄时禁用本品。
肝肾功能减退的患者不用此药。
[给药说明]
(1)本品只宜作静脉滴注，长期使用应置于重病监护室内。静滴速度每分钟按体重不应超过 10μg／kg。
(2)静滴前，将本品 50mg先用 5％葡萄糖注射液 2—3ml溶解，再以 5％葡萄糖注射液 250—1000ml稀释至所需浓度，输液器要用铅箔或不透光材料包裹使避光。
(3)溶液应新鲜配制，用剩部分应弃去，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色、应弃去。溶液的保存与应用不应超过 24小时。溶液内不宜加入其他药品，如颜色变蓝、绿或暗红色，指示已与其他物质起反应，即应弃去重换。
(4)为按计划达到合理降压，最好使用输液泵，以便精确调节流速，抬高床头可增进降压效果；药液有局部**性，谨防外渗，推荐自中心静脉作滴注。
(5)经治疗病情已稳定，撤药时要给口服药巩固疗效；患者同时使用其他降压药时，本品用量要减少。
少壮男性患者麻醉期间用本品作控制性降压时，需要用大量，甚至接近极量。
(7)如静滴已达每分钟按体重 10μg／kg，经 10分钟而降压仍不满意，应考虑停用本品，改用或加用其他降压药。
左心衰竭时应用本品可恢复心脏的泵血功能，但伴有低血压时，须同时加用心肌正性肌力药如多巴胺或多巴酚丁胺。
(9)用本品过程中，偶可出现明显耐药性，此应视为中毒的先兆征象，此时减慢滴速，即可消失。
(10)本品对光敏感，溶液稳定性较差，滴注溶液应新鲜配制并注意避光。
(11)随访检查：应用本品过程中，应经常测血压，最好在监护室内进行；肾功能不全面本品应用超过 48— 72小时者，每天须测定血浆中***或硫氰酸盐，保持硫氰酸盐不超过100μg／ml，***不超过 3μmol/ml；急性心肌梗塞患者用本品时须测定肺动脉舒张压或楔嵌压。
[不良反应]
短期应用适量，不致发生不良反应。
(1)本品毒性反应来自其代谢产物***和硫氰酸盐，***是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢产物，如***不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常也可发生中毒。
(2)用于手术时控制降压时，突然停药，尤其血药浓度较高而突然停药时。可能发生反跳性血压升高。
(3)以下三种情况出现不良反应；①血压下降过快过剧，出现眩晕、大汗、头痛、肌肉颤搐、神经紧张或焦虑、烦躁、胃痛、反射性心动过速或心律不齐，症状的发生与静滴给药速度有关，与总量关系不大；②硫氰酸盐中毒或逾量时，可出现运动失调、视力模糊、谵妄、眩晕、头痛、意识丧失、恶心、呕吐、耳鸣、气短；③***中毒或超极量时，可出现反射消失、昏迷、心音遥远、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸浅、瞳孔散大。
恶心,呕吐,头痛,食欲不振,皮疹,出汗,药热,剂量过大出现血压下降.可引起重要器官供血不足.长期使用有硫氰酸盐中毒症状.严重过量可致昏迷,死亡。
过量则出现严重的低血压并可引起冠状动脉或脑血管灌注减低而产生严重后果。因此，在不能连续监测心脏的情况下，用此药是不明智的。其他不良反应与此药降解为***有关。假若剂量大或长期高速滴入，则***蓄积可导致组织缺氧、代谢性酸中毒及死亡，特别是肾功能减退的患者。如同时输入维生素B12，则可防止这些不良反应。
小剂量长期用此药几天后，可导致硫氰酸盐中毒，表现为甲状腺功能低下、头痛、食欲不振、恶心、呕吐及无力，并发展为昏迷及死亡。正铁血红蛋白血症是很少见的并发病。