【转贴】连硬外麻醉下辅助喉罩气道通气用于上腹部手术的体会

阎**人

连硬外麻醉下辅助喉罩气道通气用于上腹部手术的体会
福建省龙海市第一医院麻醉科   吴福禄
上腹部手术过去我院常用的麻醉方法为连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉（以下简称连硬外麻）和气管内插管静吸复合麻醉（以下简称气静全麻）。但连硬外麻由于术中内脏牵拉反应难于克服，影响手术操作，有逐渐被气静全麻取代的趋势，本文意在探讨一种既能发挥连硬外麻的优势，又能消除内脏牵拉反应，保证正常通气，满足手术要求的复合麻醉方法。我们自2006年以来实施连硬外麻下辅助喉罩气道通气（以下简称LMA）用于上腹部手术，取得较为满意的麻醉效果，现报导如下。
资料与方法
一般资料：选取我院2006年以来同期上腹部手术80例。手术种类包括：贲门癌根治术、胆总管切开取石、腹腔镜下胆囊切除术、胃大部切除术及剖腹探查术等。随机分为两组，每组40例，两组病人年龄、性别、体重、手术种类、心肺功能等无显著差异（剔除危重病人及胸腹联合切口患者，ASA均为I-II级）。
方法：A组为连硬外麻辅助LMA组。硬膜外穿刺点选T7-8或T8-9，穿刺成功后注入试验剂量4ml，局麻药首剂量一般为8-12ml，测试麻醉阻滞平面基本满足手术要求时，给予快速静脉诱导，静注万可松8mg，**0.2mg，异丙酚50-80mg后，经口盲探插入喉罩气道导管，术中每30-45分钟硬膜外注入局麻药5ml，同时用推注泵持续输入异丙酚15-20ml，缝合腹膜时停止输注异丙酚。B组为气静全麻组。气管内插管快速静脉诱导用药同A组，术中持续输注异丙酚20ml/hr，每30分钟静注**0.05mg，万可松2-4mg，插管后持续吸入1.5%异氟烷，直至关腹前停用所有**。术后待病人完全清醒，自主呼吸恢复，潮气量及分钟通气量基本正常后拔除气管导管或LMA，记录术毕至拔管前间隔时间（min）和拔管后主要生命体征参数：收缩压（SBP）、心律（HR）、潮气量（VT）、通气量（ET）。
结      果
两组病人术中均用HP 24C插件式多功能监护仪监测血压、心律、SPO2、ETCO2等，用Dr&auml;ger麻醉机监测潮气量（VT）、分钟通气量(ET)、气道压等。除呼吸道阻力Peak A组略高于B组外，其余各项生理参数术中两组均无明显差异（P<0.05）。术毕至完全清醒拔管前的间隔时间：A组为5.6±2.31min,B组为16.2±7.48min，两组间差异非常显著（P<0.001），A组显著短于B组。术毕至拔管前自主呼吸恢复后，呼吸与循环功能主要监测参数两组间平均值详见表一。




表一：两组术毕至拔管时的循环、呼吸参数比较表（ ±s）
        收缩压
(SBP mmhg)        心律
（HR bpa/min）        潮气量
（VT ml）        通气量
（ET L/min）
A  组        120.8±30.5        75.4±10.1        486.2±103.8        6.8±2.9
B  组        142.5±48.3        89.6±23.6        405.3±147.5        5.4±2.7
t检验        P＜0.02        P＜0.01        P＜0.05        P＜0.05
  从表一四项基本参数看，A、B两组间各项参数均有非常显著的差异（P＜0.05）, A组拔管前血压、心律较B组稳定，且自主呼吸恢复快，潮气量与通气量明显高于B组。A组病人醒后较安静，B组仍有一部分病人清醒后燥动不安，血压升高心律增快。

讨     论
  连硬外麻应用于上腹部手术，历史久远，麻醉效果确切，肌松满意。但术中内脏牵拉反应明显，需辅助较大剂量镇静、镇痛药物方能消除牵拉反射，完成手术操作。辅助药物的应用常使通气量下降，甚至出现轻度呼吸抑制。近年来临床应用逐渐减少，特别是三级医院或条件较好的医院有被全身麻醉取代的趋势。但气管内插管全身麻醉也有其自身缺点：术毕苏醒较慢，且拔除气管导管前常出现心血管应激反应，如血压升高，心律增快，甚至个别病人燥动挣扎，吞咽反射恢复使口腔内分泌物增加，拔管后潜伏着呼吸道梗阻的危险，有经验的麻醉师常感叹：“拔管比置管更危险”。
近年来喉罩气道通气的普及应用，使我们能在较浅麻醉下实施全身麻醉。在上腹部手术中辅以传统的连硬外麻，只要硬膜外麻醉阻滞平面控制得当，这种复合麻醉方法既能发挥连硬外麻镇痛效果确切、肌松满意的优势，在LMA通气下又能保证通气氧合正常，同时还能有效消除连硬外麻时出现的内脏牵拉反应。从以上观察结果显示，连硬外麻辅助LMA通气下的浅全麻，大大缩短术毕至拔除气管导管或LMA的间隔时间。在拔管前这段时间内观察组四项主要生命体征SBP、HR、VT、ET均较对照组稳定，拔管后并发症明显减少。
我们的体会是：此法操作简便，麻醉效果确切，二种麻醉方法优势互补，为病人营造一个稳定的围麻醉期内环境。不失为基层医院上腹部手术的一种较好的麻醉方法。
                                       2006/6/17

c****5

基层医院一般没有喉罩
静脉+硬膜外，保留自主呼吸也可以选择

x****8

上腹部手术最好不要用硬膜外!影响呼吸太严重!
如果患者状态不好的话那就更危险了!
我在三级医院工作!遇到过做胆囊手术但是家里条件困难的患者就做过几次硬膜外麻醉,我感觉比全麻都累人!而且心理总不踏实