肩难产助产术

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肩娩出困难是产科医生的梦魇之一。由于它无法预知，因此也无法事先防范。虽然统计显示胎儿体重愈重发生的几率愈高，但低体重胎儿照样有可能发生。根据统计，4000克以上的胎儿发生肩娩出困难的几率是3％左右，一般体重的胎儿发生的几率也有0.15％。
　　当不幸碰到这种情形时，医生通常会利用一些技巧想办法让卡住的胎儿肩膀脱困。在时间紧迫又想挽救宝宝生命的情况下，甚至可能故意将宝宝锁骨折断，以帮助宝宝娩出。
　　在救命第一的原则下，娩出的新生儿常常可能受到各种不同的程度的伤害。如臂神经丛受损导致麻痹无力，锁骨或肱骨骨折等。其中有些可恢复，有些伤害则是永久性的。
　　目前医界逐渐有个共识，即体重超过4000克的胎儿若要自然生产，最好谨慎评估。有些医生认为剖宫产是较好的选择，有些医生则不以为然。胆子愈小、从事临床接生工作愈久、接生个案愈多的妇产科医生主张剖宫生产的倾向愈高。
　　即使医界认为4000克以上的胎儿可接受剖宫生产，仍然会面对一个问题，即胎儿的体重评估无法精确的困扰。因即使使用超声波测量胎儿体重，仍可能有15％～20％的误差。意即，评估体重4000克的胎儿，实际上的体重可能为3200克，也可能是4800克。何况体重即使只有3000克，还是有可能发生肩娩出困难的状况，所以，对妇产科医生来说，这是一个逃不开的梦魇。



肩难产助产术
               
            肩难产胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。其术式称肩难产助产术（operations   for shoulder dystocia）
                [手术方法]
               
            1.屈大腿助产法　令产妇双手抱大腿或抱膝，尽力屈曲大腿，使双大腿紧贴腹壁，以减少腰骶段脊柱的弯曲度，缩小骨盆倾斜度，升高耻骨联合以增大出口平面，有助于嵌顿耻骨后的前肩自然松解。此法简单有效，无需加用其它特殊手法前肩即可娩出。
               
            2.压前肩法　上述方法不奏效时，可由助手在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，以缩小双肩周径，同时接产者向下、向后缓慢牵引胎头，使嵌顿的前肩娩出，此法常需与其它助产手法合用。
               
            3.旋肩法：接产者手伸入**，放在胎儿肩峰与肩岬间，另一手置胎儿前肩部双手加压旋转胎肩达骨盆斜径上，使前肩入盆，嵌顿的前肩得以松动娩出，也可将后肩旋转180°。旋转后肩娩出时注意勿旋转胎颈及胎头，以免损伤臀丛神经。
               
            4.先牵出后肩娩出后肩法　先确定胎背朝向，若胎儿背在右侧用右手，在左侧用左手，助产者手顺骶骨伸入**，将示指、中指尖放入胎儿后肘窝，然后以手压后肘窝，使胎儿后肘和前臂屈曲，然***住胎手，沿胸的方向将手和前臂牵出**而娩出后肩。
                5.有的作者提出上述诸方法无效而胎儿濒临死亡，可剪断胎儿锁骨，分娩后缝合软组织，锁可自然愈合。此法能给胎儿一线生机。
                [合并症处理]
                1.臀丛神经损伤
               
            ⑴椎孔内的臀丛神经根撕裂伤：上肢下垂，臀及前臂呈内旋畸形位，很难修复，多主张用外展支架，使神经根保持松弛位，并辅以针灸，理疗及神经营养等药物治疗，而且要注意被动活动患肢，以防止关节挛缩。
                ⑵椎孔外臂神经根撕裂伤：由于离脊髓较远，神经弹性较大，如损伤不甚严重，多有恢复的希望。需手术探查时，只宜作神经内瘢痕组织松解术。
                ⑶臂丛损伤超过一年以上，若无明显进步时，常需作肌腱移位术或关节固定术，以改进其功能。
               
            2.锁骨骨折　新生儿由于缺乏自诉能力，且皮下脂肪丰满，畸形不明显，易误诊，但根据病史和仔细查体发现患儿头部多向患侧偏斜，下颏转向健侧。活动上肢或用手压迫锁骨时，患儿啼哭，触之有骨擦音，x光片可确诊。治疗仅用三角巾悬吊患肢1～2周，有移位的骨折用“8”字绷带固定1～2周。
                [预防]
               
            首先是助产者要掌握各种处理方法，一旦发生肩难产，应安顺序地选用由易到难的解救方法，使胎肩娩出。虽然解救肩难产方法有效，但也可能给胎儿带来损害。

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　子宫脱垂合并妊娠多为30岁以上的经产妇，个别也可发生骨盆底组织先天性发育不良的初产妇。在我国随着城乡人民生活的不断提高，以及普遍提倡 一对夫妇只生一个孩子，这种妊娠合并症较为罕见。国内医院内的患病情况有报道为1∶3260，而且绝大部分都发生在50年代。

　　子宫脱垂患者，在仰卧时子宫常能自行回纳，或较易被用手回纳，因而并不影响{BANNED}，{BANNED}后在继续仰卧的条件下**尚能在**后穹窿处积聚，故也有可能妊娠。原来是Ⅱ°或Ⅲ°脱垂而伴有子宫颈管延长者，妊娠后，子宫颈由于充血、水肿，更易脱出于**口外，但至孕16周后随着子宫的增大，子宫体进入腹腔，子宫颈部可略有上升，脱垂的程度暂时都有所改善，原来是Ⅱ°脱垂的可变成I°脱垂；原来是Ⅲ° 脱垂可变成Ⅱ°或I°脱垂。而子宫颈延长，由于子宫颈长期脱出于**口外，受机械性摩擦而发生溃疡和继发性感染。这种溃疡和感染，因血液循环不良，常经久不愈。

　　子宫脱垂合并妊娠者又常伴有膀胱及尿道膨出，以致排尿不畅和尿潴留，更易引起尿路感染。据报道，妊娠期尿路感染率可达25％。

　　由于以上情况，若再有腹压突然增加，则可引起急性子宫脱出，这时子宫-胎盘血流量骤然减少，可导致流产或早产。

　　子宫颈长期脱出于**口外者，如前所述容易并发溃疡和感染，故结缔组织增生的疤痕增多，临产后有时因宫颈不易扩张而致分娩受阻，造成所谓“宫颈难产”，或因急产而发生宫颈撕裂，甚至向上伸延而造成子宫破裂或形成盆腔血肿。

　　子宫颈有溃疡及／或感染者，即使无分娩损伤产后开放的子宫颈口可能脱出于**口处，亦易导致产褥感染。

　　由于早产率高，及子宫脱垂影响子宫的血液{MOD}，可使胎儿缺氧死亡，故围产儿死亡率增加。

　　处理上，妊娠期首先应让孕妇卧床休息，最好取头低臀高位，这样能改善子宫的血液循环，有利于子宫颈水肿的消退。随后，多数子宫颈管能自行回纳，也可让孕妇每天有一定时间采取胸膝卧式，以助子宫颈管的回纳。子宫颈有明显水肿者，可用硫酸镁湿敷以加速消肿；有溃疡者加用局部抗菌药物治疗。待宫颈被回纳后，用适号的，一般是较大号的子宫托将子宫托起，应定期取出清洁消毒，并持续放置，直至临产。有人主张缝合两侧大**以封闭外阴口，从而阻挡子宫颈向外脱出，直至足月妊娠时再拆去缝线以待分娩，但因脱出的子宫颈常有溃疡及感染，妊娠期生殖道下段排液增多，封闭外阴口可使炎症加剧，故利少而弊多。为防止因子宫胎盘血流量减少而致胎儿死亡，应定期了解胎心律、胎盘功能，包括作尿液或血浆的雌三醇测定和胎心监护仪的无负荷试验监测。

　　至分娩期，一般能自然分娩，最好尽量少予手术干预。临产后描记产程图，以便及时了解产程进展，有条件时，可用胎心监护仪作宫缩负荷试验（CST）监测，以了解胎儿有无缺氧。对产程延长经加强宫缩等治疗无效或有胎儿窘迫现象者，应及时行剖宫产结束分娩。对宫颈扩张困难者，以往常作宫颈切开术（Dührssen氏切开）以利胎儿娩出，由于此手术可有切口向上伸延而致子宫破裂或盆腔血肿等并发症，因而现已很少用，而代之以剖宫产术结束分娩。经**分娩者产后应常规探查宫颈，如有撕裂应予缝合。

　　产褥期应注意防止感染，适当应用抗菌药物，产后两周内尽量使未复旧的子宫颈不脱出**口之外。经常进行缩肛运动来锻炼肛提肌，以加强盆底组织的托力。如需进行有关子宫脱垂的手术治疗，宜待产褥期过后月经来潮，亦即子宫、**等组织完全复旧以后再进行，能较准确地针对脱垂程度矫治。