昨天刚遇到的病例

w****e

病人,男性.32岁.因胸腹部联合伤6日有外院转入.影象学检查提示右侧创伤性膈疝.
急诊右进胸探查发现膈肌破裂,肝脏和大网膜疝入胸腔.肝脏嵌顿水肿，右肺不张.行膈肌修补.
手术即将结束前病人出现氧饱和度下降至80%+-,心律130次/分+-,血压140/100mmHg,少尿.气管插管内有淡黄色渗液.PE:右肺能闻大量湿啰音,气道阻力明显增加.
请大家看看,发表一下见解.
1.目前可能诊断?
2.处理措施?
3.另外请大家讨论一下右侧创伤性膈疝手术进路(经胸或经腹)哪一种更有优势?

[ 本帖最后由 wedene 于 2007-1-19 08:31 编辑 ]

g***a

气管插管中出现渗出,饱和度下降,是术中出现肺水肿了,原因多了,补液过多,肺复张性水肿,此时尽快结束手术,上呼吸机辅助呼吸,对了,麻醉插管是双腔还是单腔?双腔还好些,送ICU监护吧!死亡风险高,对家属讲明.
膈肌破裂修补经胸修补好啊

z****g

最近碰了3例创伤性膈疝，由于同时合并有腹腔内脏器损伤，我们均经腹手术，显露差点，但可以全面探察腹腔内脏器。经胸手术显露好，但是不能做全腹探察，会遗漏腹内重要器官损伤。即便发现，经胸也难以很好显露腹内器官。
一般的原则是急性膈疝，经腹手术，慢性膈疝，由于疝内容物可能与胸内组织粘连，经胸手术。
如果外伤膈疝，高度怀疑腹内脏器损伤，可以先行患侧胸腔闭式引流（注意不要损伤疝入胸内器官，可以手指胸内探察后置管），后开腹手术。解决腹内情况后根据经腹膈肌损伤处初步探察及胸管引流情况决定是否行胸腹联合切口或在单另开胸探察。

m****7

应该是复张性肺水肿，非常时间收压，使用气管插管后，经手术，肺很快复张，引起急性水肿。
可给予激素治疗，充分吸出气道分泌物。
应该经胸手术，术野暴露充分，利于手术操作

l****6

应该是复张性肺水肿，治疗上首先是清除分泌物，保持呼吸道通常，必要时可气管切开。其次可给予白蛋白静点脱水，同时给予糖皮质激素，抑制渗出。也可以考虑应用速尿。创伤性隔疝一经确诊首选经胸手术。

w****e

首先感谢大家参与,现就该病例谈一下我本人的看法

1.        该病人是复张性肺水肿同时有MODS,处理给利尿、激素、支气管解痉以及机械辅助通气等。
2.        我认为创伤性膈疝手术进路：A.无论那侧，只要手术前能排除腹腔脏器的损伤均应经胸，有利于暴露和操作。B.不能排除腹腔脏器的损伤，左侧经腹；右侧亦先经腹探查，必要时拉胸腹联合切口。
3.        另外给大家提个醒，伤性膈疝手术前诊断较困难。我科近期遇到两例：第一例首先经普外科腹部手术探查后漏诊，手术后胸片提示左胸腔实变影、气管向健侧移位。怀疑血胸作闭式引流无大量液体引出。机械辅助通气时发现腹腔引流管内液体搏动明显，SPO2不能改善，但并未重视。始终认为胸引管不通，调整时手指进入胸腔后退出时带出大网膜。急诊手术。第二例就是前几日所发病例，病人有河南平顶山一所医院转入，转入时外伤已7天，已做过闭式引流且已拔除胸引管。胸片怀疑血胸作闭式引流无大量液体引出，CT检查只是怀疑膈疝，再次通过胸引管口用手指探查确诊后急诊手术。
4.        愿以上内容能对大家以后的工作有所帮助！

[ 本帖最后由 wedene 于 2007-1-23 13:45 编辑 ]

x****5

诊断应该是急性肺水肿。
病因：1，复张性肺水肿。2，术中输液过快，过多。3，或者输入晶体液过多！4，缺氧或者心脏有挫伤等。
治疗：我认为创伤性膈疝手术经胸切口比较好做，若合并腹部情况可根据具体病情和检查结果判断，按轻重缓急选择胸外科或普外科先后或同时手术。
肺水肿处理无外乎利尿、激素、支气管解痉以及机械辅助通气等，但要特别注意控制输液量和胶体及晶体的比例。

d***y

输液量如何？晶胶比例如何？我前两日遇到一病人情况基本同前，但该病人有十二指肠溃疡，术中血压不太好，故我酌情用地米10毫克没予利尿，术中因血压不稳还给了胶体多于晶体