【讨论】重型颅脑外伤术中大出血 血液极度稀释下抢救病例一例

阎**人

患者男，40岁，约56KG，车祸伤致头部流血昏迷急诊入院（具体情况不详）。入院时头皮大量流血、休克，血压测不出，经快速补充贺斯500ML，复方氯化钠液1500ML后，BP90/45MMHG。诊断开放性重型颅脑外伤、肺挫伤、右侧血气胸急诊手术。
入手术室时深昏迷，右侧瞳孔散大约5MM，左侧约2MM，光反射消失，呈点头样呼吸，SPO2 66%，双肺满布痰鸣音，右胸及右颈部皮下气肿明显，BP112/60MMHG，HR92BPM。行右侧胸腔闭式引流同时枢丹4MG，**0.1MGIV后直间行气管插管，顺利。气管内吸引出血性液约20ML，后呼吸音明显改善，浅麻醉下手术。AB血型，去中心血站取全血800ML。术中大出血，经快速大量补入液体及升压及正性肌力药应用下勉强维持基本循环血供，手术后期继续补液输血后血压渐趋稳定，停用血管活性药物后 血压尚可，但血液已呈极度稀释状态。术毕直间带气管导管送ICU接呼吸机应用， 出室评分：皮肤1分，循环2分，共3分。
术中简单血流动力学变化如下：
入室  BP112/60MMHG，HR92BPM，SPO266%   
10MIN后插管完成 血压心律无明显变化 SPO2达98%-100%抽血分析：HGB89G/L，HCT26.2%PLT17.1万。
25分钟内完成胸腔闭式引流并闭合头皮创口
45分钟时开始脑部手术 血压118/70MMHG，心律64次/分，SPO2 100%此时只用肌松药阿曲库铵维持。
75分钟时已去除骨瓣，并加用丙泊酚70MG/H，异氟醚0.4%，血压120/70MMHG，HR70BPM，尿量约200ML
90分钟时出血较多，血压略有下降但心律加快，停用吸入及丙泊酚，BP110/60，HR80BPM，
95分钟时出血加大，进行性血压下降心律加快，予加压输血输液（双通道）。
105分钟时BP82/50，HR113
113分钟时BP70/37，多巴胺2MG静注
115分钟时BP60/32，HR110，之后出血量减少
125分钟时BP70/38，HR118，多巴胺及多巴酚丁胺应用。
125—165分钟期间血压心律基本在80/35-40MMHG，HR105—110BPM。
165分钟查血分析：HGB37G/L，HCT11%，PLT6.8万。（已输血800ML）
165—225分钟期间血压心律则为90-100/35-40MMHG，HR100—105BPM。手术结束，停用血管活性药物。
235分钟时BP110/50MMHG，HR96BPM，SPO2 则一直维持在100%（包括低血压期），PETCO2 38MMHG。带管手控呼吸送ICU接呼吸机应用。
术中PETCO2 则在29—32MMHG间。
术中失血约3800ML，尿量约1050ML，输全血1500ML，贺斯1500ML，晶体液4750ML。
术后一天仍昏迷，留置气管导管，但为自主呼吸
术后两天已拔除气管导管，昏迷状态。
急性失血，无充足血源或未能及时补入时，维持足够的循环灌注压较保持一定的血细胞压积更为有意义，本例术中大出血在血液极度稀释状态下仍能维持较好的SPO2及止血后血压渐趋稳定，术后两天循环亦仍稳定即是一较典型证明。当然，年轻，良好的心功能是为前提。
所以，不管是妇产科还是外科，大出血患者，只要有止血的可能，我们就应尽一切办法维持起有效的循环灌注，说不定在你正要放弃时，奇迹已经出现。我并不是夸耀什么，而是告诉大家，永不放弃才能赢得更多的希望和奇迹.