【转贴】术后镇痛中恶心呕吐的防止

阎**人

疼痛、恶心和呕吐是手术后最为常见的麻醉并发症。随着病人自控镇痛技术的临床普遍使用，术后疼痛的治疗情况有了明显的改善。然而由于术后镇痛中**类药物的使用，手术后恶心和呕吐的发生率却在近10余年并没有明显的下降，恶心呕吐后可因脱水、电解质紊乱和吸入性肺炎而导致一定的死亡率，剧烈呕吐后，还会发生一些外科并发症，如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落等。因此，在获得良好的术后镇痛基础上，预防术后PONV的发生成为必须探讨的问题。
1．发生机制
PONV的发生可能和脑干催吐中枢接受身体四个主要区域的信息而激发（1）化学感受器催吐区（the chemoreceptor trigger zone，CRTZ）。CRTZ存在于脑干内，这个区域的化学感受器能感受血液或脑脊液内的化学成分的变化。从CRTZ传入的**能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。（2）前庭迷路系统（the vestibular centre）它和运动性恶心关系密切。（3）高级中枢（ the cortex）如边缘系统和视觉皮层发出的输入**也能导致恶心呕吐。（4）胃肠植物神经系统（the gut via the vagus nerve）。 从内脏传入的**也能激活呕吐中枢，引发恶心呕吐。
2．恶心呕吐的主要因素
2．1病人因素：性别因素，女性发病率高于男性，可能与性激素黄体酮含量有关。年龄因素，年纪越长，PONV的发病率越低。吸烟因素，吸烟者的发病率比不吸烟的患者低。可能原因是吸烟能通过诱导细胞色素P450酶系统影响**物的代谢，吸烟还能影响人体内多巴胺系统，阻断多巴胺受体的激活，从而降低PONV。
2．2麻醉因素：已知**物如**类镇痛药能直接造成PONV。**类药物可**第四脑室底部化学受体触发带（CTZ），兴奋延髓呕吐中枢，引起恶心呕吐。呕吐中枢上富含**受体、毒蕈碱样受体、多巴胺受体和5-羟色胺（5-HT）受体。目前已知呕吐中枢有四个主要的冲动来源；（1）催吐化学感受区。（2）来自抑郁，气味和生理应激引起的大脑皮层兴奋。（3）迷路前庭中枢。（4）自主神经系统，主要对胃肠道的扭转，牵张和麻痹敏感，冲动通过迷走神经传导。
2．3手术因素：已知腹部手术肠管、肠系膜、盆腔脏器受牵拉时能兴奋迷走神经和内脏传入神经，并传导致中枢神经系统，肠管本身操作能**嗜铬细胞释放5-HT，**肠壁细胞释放CCK，前列腺素，白介素等介质，从而诱发PONV。此外，妇科手术病人也可能由于体内激素水平变化，改变脑干及后区对催吐**的敏感性
3．术后镇痛中恶心呕吐的防止
3．1  胃复安
胃复安在过去的30 年内被广泛用于PONV 的治疗，它同时有中枢性和外周性的抗呕吐作用。中枢作用在于阻滞CRTZ 的多巴胺受体，外周作用在于增加低位食管括约肌张力并增强胃肠道的自律性，防止胃排空延迟。胃复安的消除半衰期为3 到4 小时，预防性给药应在手术结束时给予。它的主要副作用是椎体外系反应，常表现为肌张力异常。

3．2氟哌利多
神经安定类药物氟哌利多在麻醉中广泛用于PONV的预防，系通过阻滞边 缘系统、下丘脑和黑质-纹状体系统等部位的多巴胺受体而发挥抗恶性呕吐作用。有报道发现，氟哌利多能有效降低**自控镇痛中的恶心、呕 吐发生率约20%～30%，氟哌利多在解除**类镇 痛引起恶心、呕吐的疗效是确切的，其中以PCEA用药途径的效果优于单次静脉注射用药，但是应用大剂量氟哌利多可出现典型副作用（低血压、锥体外系反应和烦躁不安），应用较小剂量（0.625－1.25mg）可不出现。

3．3 **
**具有抑制体内缓激肽、5-羟色胺和前列腺素释放，特别是抑制
中枢呕吐感受区化学介质5?羟色胺的释放，可减少恶心、呕吐、瘙痒等副作用的发生，但具体抗呕吐作用的机制仍不明确。**属长效肾上腺皮质激素，静脉注射血浆半衰期大于5h，生物半衰期可达36～54h， **可有效治疗PONV，尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后镇痛早期的恶心呕吐（0－2h）。成人最常用剂量是8－10mgI.V.，可应用较小剂量2.5－5mg，也证实有效；在硬膜外腔**镇痛液中加入适量**，对防止**引起的瘙痒、恶心、呕吐有一定效果。

3．4 5－HT3受体拮抗剂
5－HT3受体拮抗剂能阻断由5-HT触发的呕吐反射，此外，它尚能抑制
因**诱导的恶心呕吐，但其作尚不清楚。其作可用于预防和治疗PONV，在手
术结束时给予疗效最好，可静脉或硬膜外腔给予，5－HT3受体拮抗剂防止呕吐
的效果优于防止恶心。恩丹西琼、多拉司琼和格拉司琼副作用较少，不具有其
它止呕药的副作用，如锥体系反应、过度镇静等，已有不少报道该类药对手后
镇痛中的恶心呕吐有显著预防及治疗作用 [4]。

3．5 其他止吐药
术前一晚或麻醉结束前4h应用透皮东莨菪碱可产生止吐效果。手术结束时
静脉给予酚噻嗪、异丙嗪和氯吡嗪可有效止吐。以上药物可导致镇静、口干和眩
晕，因而在临床很少用于术后 镇痛中的恶心呕吐的防止。
3．6 非药物治疗
手术前采用针灸、**、透皮电神经**、穴位**和催眠等非药物治疗措施也可产止吐效果，但在临床上很少采用。
    然而由于术后镇痛泵大多数要使用两天，且目前的镇痛药物大部分都可以引起恶心呕吐，因此，只依靠手术结束时给的止吐药物并不能很有效的预防术后镇痛中出现的恶心呕吐有文章报道，恩丹西酮与**两药合用时止吐作用更加明显，所以现在越来越多的人采用联合给药或在镇痛药液中加用止吐药物，联合用药可使药物之间产生协同作用，增强镇吐作用，同时还可以减少药物的副作用。我们通过对妇科术后临床观察，在手术结束时给恩丹西酮或格司拉琼联合**（也可加在镇痛泵内的药液中），使妇科术后镇痛中恶心呕吐比以往单用恩丹西酮大大降低。当然，在基层医院也可以联合氟哌利多与**也会取得较好的效果。因而，术后镇痛中联合应用止吐药值得在临床上推广。