【即时求助】小儿癫痫患者的麻醉处理.

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一小儿,18个月,有癫痫病史,现疝囊无法还纳5小时,请问各位大侠如何麻醉?谢谢!

散**风

咪唑安定,然后骶麻

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　术前正在接受抗癫痫药物治疗的病人，应明确其抽搐的类型、发作的频率、治疗药物的血药浓度。一旦抽搐已被有效控制，即可手术，围术期不必更动抗抽搐药的使用方案。如果抽搐频率增加，或经常出现全身强直痉挛性抽搐，应查明抽搐加剧的潜在原因，常见的有药物不匹配、酒精和并存有其它疾病，需做电解质、肌酐、血浆蛋白、血细胞计数及分类和尿液分析；同时测定抗抽搐药的血药浓度。如果低于治疗水平，应适当追加药量，手术应推迟直至抽搐被有效控制。手术中病人仍可能发生抽搐，但可被全身**的神经肌接头作用及肌松药作用所掩盖，因此不能忽视抽搐的实际存在。术后频繁抽搐的结果是手术伤口裂开、呼吸道不通畅、呼吸循环衰竭。 　　12.2　围术期常用的抗抽搐药物，见表2。一般采取口服用药都能维持有效的血药浓度；对术前禁食（NPO）与术后仍需NPO者，可经鼻饲用药，也可改用苯妥因钠或苯**钠静脉用药。如果口服用药吸收不佳，可在术前数周换用静脉用药以达到血药稳态，术前一般无需再追加静脉负荷剂量。丙戊酸（valproic acid）经直肠灌注，适宜于小儿用药，吸收良好，但用药前需清洁灌肠，以保证有效吸收。抗抽搐药的半衰期一般都较长，如果将术前最后一次口服的剂量加倍，则其有效血药浓度可维持手术当天的一整天，这样就可省略1～2次用药。 　　12.3　麻醉方案考虑　局麻药达到中毒剂量可致抽搐，但抽搐病人采用脊髓麻醉、硬膜外麻醉或臂丛阻滞麻醉仍属安全，这与局麻药用量都很小有关。常用的静脉或吸入全麻药有增高或抑制抽搐活性的作用，取决于剂量的大小与当时的临床情况。**（特别与茶碱并用）容易诱发癫痫病人抽搐。安氟醚较高浓度（> 2.5%）用药及过度通气（PaCO2 < 25 mmHg）情况下，脑电图可出现癫痫样棘状波，需掌握较低的浓度用药，同时保持PaCO2在正常水平。氟烷可影响肝脏线粒体酶活性，并在体内代谢较多，肝脏毒较高。异氟醚具有强力的抗抽搐作用。镇静药的副作用可影响肝脏代谢和蛋白结合。长时间应用苯妥因钠和氨甲酰氮卓治疗，可引起对非去极化肌松药的耐药性。 　　12.4　术中脑电生理监测　必要时需请神经专科医师协助，可采用的监测方法有三类： 　　12.4.1　脑活动与代谢状况可通过脑电图16电极通道记录原始脑电压的变化，分析其脑电波的频率（赫兹）和幅度作出推测，见表3。例如抽搐激活期或应用小剂量**和**时，脑电波频率增加；麻醉性镇痛药和深度吸入麻醉时，脑电波频率减慢、幅度增加；缺氧、缺血、大剂量**时，脑电波频率减慢、幅度降低；脑死亡、深度低温、深度低灌注、**类昏迷和异氟醚2MAC水平时，脑电波呈等电位线。近年来已采用先进的压缩频谱显示仪（compressed spectral array，CSA）将复杂的原始脑电图信息，通过计算机处理，使之转换为振幅与频率，并显示简单而可理解的图谱资料和波幅频率曲线面积（正常值约占总面积的85%～99%，平均97%）。但CSA监测有时可能遗漏大脑半球的局部缺血。 　　12.4.2　诱发电位（evoked potential，EP）可测定中枢神经系统对**周围神经所引发的电位变化。根据不同的**形式，EP可分为：①躯体感觉诱发电位（SSEPs)，**手或腿的周围神经，记录头皮、脊柱、棘间韧带或硬膜外腔所产生的神经冲动电位；②脑干听觉诱发电位(BAEPs)，用测听棒**第8颅神经，记录后颅窝脑干部位产生的电位；③视觉诱发电位（VEPs），用闪光**，记录前颅窝的诱发电位。通过分析EP的变化，可了解某特定感觉通路与皮质代表区的功能状态，由此可诊断中枢神经系统疾病以及监测术中脑和神经功能。 　　12.4.3　肌电图（EMG）和神经传导速度，可通过手术区的局部组织判断运动与颅神经通路的完整性，以保证手术部位正确无误。 　　12.5　术中电生理监测的指征 　　12.5.1　颈动脉内膜剥脱术（CEA）或其它有可能引起脑缺血危险的手术，可监测16?通道EEG、4?通道EEG（电极置于两侧大脑半球的前和后区）及SSEPs。 　　12.5.2　在癫痫手术中需要切除异常脑组织之前，在手术显露的脑皮质上直接测定脑皮质图，有助于正确判定异常脑组织或活组织摘取的最佳部位。 　　12.5.3　后颅窝手术期间施行BAEPs及**面神经（第7颅神经）监测EMG，可明确颅神经功能不全的原因（如压迫、牵拉或缺血等）。 　　12.5.4　脊柱手术特别是脊柱侧弯矫形手术、脊髓手术，以及胸主动脉横夹手术等，都有施行SSEP监测的指征。 　　12.5.5　周围神经移植或切除术有采用EMG和神经传导速度测定的指征，有助于确定已损伤的周围神经或需要施行移植的周围神经；在手术分离神经过程中可判断神经通路及其功能，避免可能发生的神经牵拉、压迫或切断等损伤，从而可提高安全性和有效性。 　　12.5.6　麻醉深度可利用EEG和SSEPs作监测，还可了解控制性低血压期间的脑和脊髓血流灌注适宜程度；面临脑缺血危险时可及时获得脑的电位信息。大多数静脉和吸入**对SSEPs和BAEPs都产生不同程度的影响，已经颅皮质测定的结果比经皮质下测定的结果为明显。**引起轻度潜伏期延长和幅度减小，但即使皮质EEG已处于等电位线，SSEP仍不会消失。吸入**和N2O对皮质SSEPs潜伏期延长和幅度减小的影响最显著。**类药有延长潜伏期和减小幅度的倾向，但即使应用大剂量麻醉性镇痛药麻醉仍可测得SSEPs。依托咪酯、**和异丙酚可明显增强 SSEPs。影响SSEPs最轻的麻醉方法是**并用 < 60%N2O或 < 1%异氟醚吸入，对周围性SSEPs（即颈SSEPs）或短潜伏期的BAEPs的影响最小。为获得一份可以说明问题的诱发电位记录，需要尽量排除一些干扰因素，其中以维持麻醉深度稳定水平为正确记录诱发电位的最重要因素，同时要求麻醉方法与临床环境、生命指标如体温、酸碱状态、血细胞压积和血压等不能有丝毫改变，即必须保持在恒定状态。