刘梓衡临床经验回忆录

初**者

刘梓衡老先生所著临床经验回忆录，语言朴实无华，切中临床实用。希望能对大家有所帮助。先发表一则。
1肝硬化腹水治验
1赖xx，女，36岁，成都市五0二厂工人。
自一九六一年起，开始患慢性肝炎，肝区胀痛，经中西医治疗无效，逐渐发展为肝硬化腹水。前后十二年，时愈时发，一直没有上班。到一九七二年春，已经卧床一年多，曾去几个医院求医，都诊断为不治之症。
一九七二年三月，病人初次来我处求诊，见其腹大如箕，通身浮肿，胸紧气急，不能弯腰。据主诉：“已个多月不思饮食，食后即倒饱中满，肿得来连**都找不到血管。”初则为之舒肝理气，驱风解湿，采用汗利兼施法，处方如下：
柴胡10克，白芍24克，香附12克，当归15克，茯苓15克，白术15克，苍术10克，猪苓10克，羌活10克，防风10克，独活10克，苏叶10克，槟榔10克，杏仁10克，秦艽10克，桑枝40寸（酒炒）。
上方连服三剂，肿胀均有所减。继又连续来诊十余次，均根据以上处方，酌情加减。并采用四苓散加木通、前仁、滑石，以消下焦下焦之水。又采用三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）以驱上焦之风寒。间用重剂五皮饮（桑白皮31克，大腹皮31克，生姜皮31克，陈皮15克，茯苓皮31克），加附片12克（先熬1小时），麻黄8克，细辛4.5克，以汗利兼施。并曾用真武汤：附片12克（先熬1小时），白芍31克，白术21克，茯苓18克，生姜24克，加木通10克，防己10克，椒目15克，从中宫以导水消胀。每用一法，均有成效。及至六月已能乘车来我处诊病，肿胀大减，胃口亦开。但她每次前来，浮肿见消，回家以后，又肿了起来，服药后又消了下去。知其来去一趟，在车上受风和过劳，必然又增浮肿，长此下去，何日得愈？即对她说“你能用四个月时间在家修养，避免风寒，静心治疗吗？”我再三说明，服药后必须忌风的重要性，愿送医上门，随时为她改方。病人极为高兴赞成。
于是从端午节后，另为处方，嘱她在家守服忌风：
桂枝10克，白芍24克，麻黄6克，防风12克，附片12克（先熬1小时），白术15克,知母24克，生姜15克。
上方连服三剂，虽系暑天，仍仅见微汗，但人觉舒服。乃减白芍为18克，加细辛4.5克，茯苓10克，防己15克，木通10克，椒目15克。服后大汗，小便一昼夜十余次，通身浮肿大消。嘱仍服原方，又加白芍为24克，连服六剂，肿胀消尽。然又出现单寒不热，近似牝疟，人亦虚弱疲惫，脉沉而弱。因审其为过汗过利的必然反应，且重用知母24克，过于寒凉，影响肺肾，乃为用桂附理中汤加苓、夏以温之：
肉桂6克,干姜10克，附片12克（先熬1小时），潞参31克，白术24克，茯苓15克，法半夏10克，甘草3克。
服后虚寒立解，冷汗亦止，胃口大开，精神好转。体温恢复正常后，旋即以六君子汤、补中益气汤、八珍汤、十全大补汤之类，酌情加减，培补气血，调整阴阳，改剂为丸，守服数月，精神体力恢复正常。于一九七二年冬，她即开始上半班，次年即上全班，至今九年从未复发。一九七五年元月，她曾向我们单位写了感谢信。
按：此症为肝硬化腹水，与心脏性、肾脏性水肿的来源不同，但其为水肿则一也。《金匮要略》说：“肝水者其腹大不能自转侧，胁下腹痛，时时津液续生，小便续通。”陆渊雷注指出：“此条类似门脉郁血之症。其人腹胀痛，先发腹水。有继发全身水肿。多数病发黄疸。若是门脉郁血，则谓之肝水正宜。”此即为肝硬化腹水的症状和病因。但张仲景论五脏水肿之后，却总结为：“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”此已说明表里上下分消之法，亦即《内经》“开鬼门，洁净府”之要义也。
最初接触此症时，一因其发病时间达十二年之久，一因某些大医院均断为不治之症，不敢抱必能治愈的希望。但经过数次诊治，每方有效，始建立可能战胜此病的信心。遂命其闭门忌风，自愿送医上门。采用桂枝芍药知母汤，套真武汤、麻辛附，加入防己、木通、椒目诸法，竟克奏大效，肿胀全消。当时病人曾向我说：“我厂卫生科长经常来看处方，多次摇头说，胆大，胆大！”后来，还有前辈老中医告诫说：“仲景法是不能随便加减的，你公然三个方子综合使用，任意化裁，确实太胆大了。”我对此善意劝告，初颇提高警惕。继后反复钻研，认为仲景虽为中医之圣，但其所论证举方，不过总结东汉以前数千年劳动人民与疾病作斗争的经验，条分缕析，指出医疗法则的大方向而巳。例如桂枝芍药知母汤，虽知母消肿，陈修园说：出诸神农本草经，而利尿之药太少。真武汤、麻辛附，一以温阳利水，一以温肺肾而发汗。上肿下肿，均各有所偏，今综合而用之，竟获特效，乃审视用方，形成汗利兼施之猛剂，故能取得肿胀全消的效果。
我肿胀虽消，由于病人经汗利之后，五脏困疲，营卫俱虚，故出现单寒不热逆证。在此生死关头，如不敢用桂附理中汤加茯苓、半夏，以回阳救逆，鲜有不死者。古人说“胆欲大而心欲细”，“剑胆琴心”，确为医门要旨，既不可泥于古方，更不可因胜利冲昏头脑。久病多虚，不论在任何阶段，攻下发表，只能适可而止。一遇逆证，必须紧急转变治法，顾全根本，否则，破船下滩，何能挽救？