有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗

郭*勇

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有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗



　　目前，在治疗有机磷农药中毒时，经常可以遇到患者已抢救2～3天，阿托品用量已相当多，病人各项生命指标维持尚好，全血胆碱酯酶低下或正常，但是，在阿托品持续给予的情况下，病人突然出现瞳孔缩小、面色灰白、肺部有湿?音，甚至出现昏迷。查体可发现清醒、皮肤干燥、脉搏加快、血压和体温偏高等体征。此时，是阿托品用量不足或体内有毒物质再吸收引起中毒的反跳?还是使用阿托品过量?需要鉴别，以便及时治疗。
　　一、阿托品化的概念
　　急性有机磷农药中毒时，予以阿托品治疗，患者基本情况好转后出现瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部?音消失、心律增快，此时患者被称之为阿托品化。在掌握阿托品化临床表现的指标时，务必注意：(1)不可求全，也不可单凭一、二项指标。(2)要区分适量和过量。(3)不是所有阿托品化指标都恒定不变。
　　那么，有哪些阿托品化的指标始终变化不大呢?根据文献资料和长期临床观察，可以认为口干，皮肤干燥，血压、心律和体温等偏高，是相对稳定的指标。无论是阿托品使用初期，还是较长时间用了阿托品；也不管是处在阿托品化状态，还是已出现阿托品过量，这些指标基本不变，只是在程度上有所不同。清醒患者的口干是最明显而可靠的阿托品化指征。皮肤干燥的检查，要看整个躯体，腋下因有皮脂腺分泌，有时影响判断。血压、心律偏高系指分别在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为上限和90～100次/分左右。体温偏高，需排除感染的存在，一般在37.3～37.5℃。当伴有心功能衰竭时，这些指标，均会降低。可将小躁动视为阿托品化与阿托品过量的临界指标。
　　瞳孔扩大、颜面潮红和肺部有?音等则是可以变化的阿托品化指标。众所周知，瞳孔的大小是受交感和副交感神经的支配，阿托品可以阻断副交感神经支配的瞳孔括约肌，从而使交感神经支配的瞳孔开大肌相对兴奋，表现出瞳孔扩大。在使用阿托品初始阶段的相当长的一段时间里，绝大多数是如此，但是，长时间较大剂量应用阿托品后，瞳孔的大小与阿托品用量相关性就不显著了，其机制可以认为是交感、副交感神经协调功能紊乱的结果。当在植物神经紊乱的情况下，面部的血管收缩功能也随之紊乱，所以面色可由红变白。尤其是在农药直接损伤心肌，加上过量使用阿托品，使心肌负荷过大造成心力衰竭时，更容易出现面色灰白，同时还可伴有肺部?音的出现。
　　二、阿托品过量与急性有机磷农药中毒反跳的鉴别
　　1.有机磷农药中毒反跳：(1)清洗不彻底；(2)使用阿托品时减量太早、太快，复能剂用量不足；(3)临床表现：无口腔、皮肤干燥，有肌颤，无血压、心律、体温上升；(4)血乙酰胆碱酯酶(AChE)活力不正常；(5)发生时间多在中毒后3天。
　　2.阿托品过量：(1)清洗彻底；(2)长时间大量应用阿托品，不适当的阿托品化，复能剂用量足或不足；(3)有口腔和皮肤干燥，无肌颤，有血压、心律、体温上升；(4)血AChE活力正常或不正常；(5)发生时间多在中毒后2～3天，长者多于7天。
　　在参考鉴别要点同时，需考虑：(1)要对患者能否发生反跳进行综合估计，可依据中毒程度、中毒途径、中毒量、复能剂的用量与用法以及中毒后的时间等。例如：中毒较轻，清洗彻底，中毒后使用足量的包括复能剂在内的抗毒药物，或治疗时间已超过3天，特别是还有阿托品化程度过重、维持时间过长，出现反跳的可能性不大。相反，如果是重度口服中毒，洗胃不彻底，始终采用静滴方式给予复能剂，则可因体内毒物不断吸收和始终达不到有效血药浓度而使体内AChE活力持续性低下，乙酰胆碱不断蓄积，阿托品用量一直不能减量，稍有不足就会出现反跳。另外，实践证明，全血AChE活力如能稳定在正常值的50%～60%，一般不会出现反跳。(2)对患者阿托品过量的可能性进行估计。除考虑中毒程度、途径和是否清洗彻底外，还要特别注意用药情况。例如：患者误食甲胺磷严重污染的调料(20～50 ml)，经彻底洗胃，予以阿托品(1 000 mg以上)和一定量的复能剂急救治疗，第5天病人处于昏迷状态，T 38.4℃，BP 145/90 mmHg，P 130次/分，瞳孔1 mm，肺内可闻及干湿?音。考虑患者很可能已处在阿托品中毒状态。因为误食毒量不大，洗胃彻底，治疗到第5天，毒物绝大多数已排出体外或分解。此时病人处在昏迷状态，与毒物关系不大，患者有阿托品化的表现，应考虑阿托品过量。如果停用阿托品一段时间后，患者反而出现了躁动、瞳孔扩大等，应诊断为阿托品过量。
　　三、治疗
　　(一)阿托品过量的治疗原则
　　1.停用阿托品，必要时可临时用1～3 mg。
　　2.氯磷啶(500 mg/2 ml)：1克/次，肌注，每2小时用1次，连续3次，以后改为每6小时用1次，直到24小时。第2天每6小时用1次，连续2天，以后视病情而定。目的在于利用氯磷啶可以直接对抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹，特别是对AChE活力一直很低者，尤为重要。
　　3.通过输液加强排泄。
　　4.躁动严重者可给安定等镇静药。不用阿托品拮抗剂。
　　5.防止感染。
　　(二)急性有机磷农药中毒反跳治疗原则
　　1.按急性中毒给予足量解毒剂，尽快达到阿托品化，并适当给予维持量(含复能剂)。
　　2.排除毒源：重新清洗皮肤、洗胃等。注重通便以利排除肠道毒物。
　　3.防止脑水肿，给予适量脱水剂。
　　4.呼吸障碍时，可给纳洛酮，肌注0.8毫克/次，每2小时1次，连续5次。可适当重复。
　　5.肝太乐：静滴0.5克/次，2/d。目的为解农药中苯、甲苯等毒性。

　　思考题
　　1.何谓阿托品化。
　　2.如何鉴别有机磷农药中毒反跳与阿托品过量。
　　3.阿托品过量的处理原则。
　　

　

0****0

虽然有机磷的资料很多但专项的少，不错加分鼓励!!!!!!!

秦*西

强推荐长托宁

c****4

长托宁？？ 请指教什么药？、

c****4

回复 3# 秦露西 什么药长托宁

蟲*

有机磷农药中毒治疗
在此请教大家一个问题，希望能尽快受到回复。
我现有一名有机磷农药中毒患者，经口服约100ml有机磷农药，服用后约小时被家人发现后急送医院洗胃。患者意识清楚，入院时胆碱酯酶为160U/L，正常为4300-11500U/L，入院时患者瞳孔约2,5mm，光反射灵敏，双肺无湿性啰音，有肌肉震颤，皮肤稍湿润，大小便失禁，充分洗胃后给予阿托品2mg15分钟静推一次，在比较快的时间达到阿托品化，患者下午复查胆碱酯酶为550U/L，患者明显烦躁，心律持续在110-120次/分，皮肤干燥，口干，双肺无湿性啰音，瞳孔约4,5mm，光反射灵敏。阿托品逐渐减量，现在患者为入院后3天，阿托品量为0,5mg两小时一次，患者仍非常烦躁，大声说话，烦躁不安，皮肤干燥，瞳孔同上，心律110次/分，肺部仍旧无罗音。可复查胆碱酯酶为212U/L。根据患者胆碱酯酶情况我觉得阿托品量可能不足，但患者症状又与之矛盾，希望高手们赶紧支招，谢谢，在下将感激不尽！！！！！

l****6

昨天刚刚抢救一位14岁的女孩子有机磷中毒中毒，开始给予阿托品10毫克肌注后，每五分钟0.5毫克，阿托品化以后病人一度好转半小时突然呼吸心跳停止，请问是不是反跳