有机磷中毒

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【概述】             有机磷中毒

有机磷农药大多数属磷酸酯类或硫代磷酸酯类化台物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。对人畜的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜昧。除美曲膦酯外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效

临床表现

1．急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2～6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现，病情迅速发展。胆碱能危象是急性有机磷农药中毒(AOPP)的典型表现，包括症状有：    (1)毒蕈碱样表现：主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。2)烟碱样表现：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和**，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发

生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。

    (3)中枢神经系统：中枢神经系统受乙酰胆碱**后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、

烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。

    2．中间型综合征(intermediate syndrom，IMS)  少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24～96小时，出现已部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死

亡。其发生机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触功能有关。  

   3．迟发性周围神经病变(OPIDP)  少数急性中毒患者在急性症状消失后2～4周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻 瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变．6～12个月逐渐恢复。

4．局部损害***、美曲膦酯、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和剥脱性皮炎。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。     

5．非神经系统损害的表现尚可出现心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。

    6．实验室检查全血胆碱酯酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。以正常人血胆碱酯酶活力值作为100％，急性有机磷农药中毒时，胆碱酯酶活力值在50％～70％为轻度中毒；30％～50％为中度中毒；30％以下为重度中毒。对长期有机磷农药接触者，全血胆碱酯酶活力值测定可作为生化监测指标。

【诊断要点】  

1．有机磷农药接触史。

   

2．临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。

    3．全血胆碱酯酶活力降低。

    4．尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中毒的诊断。对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中有其氧化分解产物对硝基酚，而美曲膦酯中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反应毒物吸收

【治疗方案及原则】

    1．迅速清除毒物  立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。

    1)阿托品：阿托品进入人体后在l～4分钟内起效，8分钟达高峰，半衰期为2小时，作用维持2～3小时，用药至毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化’表现，达“阿托品化"后改为维持量，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。阿托品化即临床出现口干、皮肤黏膜干燥和心律90～100次／分。  

    2)长托宁（盐酸戊乙奎醚注射液，选择性抗胆碱药）：其作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心律的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍用。给药方法为：首次剂量，轻度中毒1～2mg肌内注射，中度中毒2～4mg肌内注射，重度中毒4～6mg肌内注射；需要时同时配伍氯解磷定治疗，以后视病情可重复用药。其足量的标准为：口干，皮肤干燥，分泌物消失。一般对心律的影响很小。 (3)含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg)，起效快，作用时间较长。以后视病情，可单独使用氯解磷定和阿托品。   

3．中间型综合征(IMS)的治疗IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复活剂用量不足的患者，重用复活剂及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。

    4．迟发性神经病变的治疗  治疗上尚元特殊方法

    (1．)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，强的松30～60mg.1周后逐渐减量。

    (2)其他药物：营养神经药物大剂量维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。

    (3)配合理疗、针灸和**治疗，同时加强功能锻炼。     (4)无需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。

    5．对症治疗对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，在治疗过程中要特别重视呼吸道通畅，防止脑水肿、肺水肿和呼吸中枢衰竭，积极预防感染。     【处置】