【讨论】阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的误诊案例分析

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例1．男，36岁，无高血压家族史，于4年前查体发现血压为21/14Kpa，诊断为原发性高血压，并给予药物治疗，9个月前来我院就诊，追问病史，有打鼾史9年、加重并被发现伴有夜间睡眠呼吸暂停4年、白天有明显嗜睡、乏力、驾车时有入睡现象、发现性功能减退4年，查体：体重89Kg、身高168cm，口咽部明显狭窄，软腭肥厚低垂，双侧腭扁桃体Ⅱ°，鼻内窥镜下见鼻中隔右偏曲，PSG检查：AHI=44.6次/h，最低血氧饱和度：64％，诊断：重度OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征）、合并重度低氧血症；分期全麻下行H-UPPP手术和鼻中隔偏曲黏膜下矫正术，术后停用降压药物治疗，术后6个月复查，嗜睡等症状明显缓解，PSG复查：AHI=10.5次/h，最低血氧饱和度：92％，血压15.5/11Kpa。
    [分析]  此例患者的特点是其高血压的发病与打鼾的加重同时开始，并具有OSAHS的典型临床症状，OSAHS患者多于病情加重后合并高血压，OSAHS与高血压并发的情况下，OSAHS至少是高血压形成的部分性原因，高血压和OSAHS好发人群均为上身肥胖的中年男性，此例患者经查体和PSG检查确诊为重度OSAHS，手术后6个月复查血压正常，说明本例患者OSAHS是导致血压增高的原因。手术后血压恢复正常或部分恢复是OSAHS合并高血压的特点。
    例2． 女，9岁，因反复鼻塞2年于当地儿科就诊，诊断为“鼻炎”，追问病史，患儿自3岁开始鼻塞、回缩涕、打鼾、入学后感觉记忆力差，查体:身高116cm，体重34kg，腺样体面容，纤维鼻咽喉镜下见腺样体肥大，堵塞双侧后鼻孔，双扁桃体Ⅱ°、PSG报告：AHI=7次/h，最低血氧饱和度=91％，全麻鼻内窥镜下行腺样体、扁桃体切除术，术后6个月复查，家长诉白天精神状态明显好转，发育生长显著加快，PSG报告：AHI=0.23次/h，最低血氧饱和度=98％。
    [分析]  儿童OSAHS的发病率高达2～3％，往往有鼻塞、打鼾、头痛、注意力不集中等症状，因睡眠中生长激素分泌受到影响，一般发育较同龄儿童差，但儿童的呼吸暂停现象不如成人患者那样典型，所以更容易被误诊，本例患儿以鼻塞为主诉，在临床上易被误诊为“鼻炎”，如果儿童有上述临床表现，应高度怀疑OSAHS。
    例3. 男，45岁，睡眠时间歇憋气，咳嗽，近6个月出现憋醒、伴有心慌的症状于当地诊断为“哮喘”，给予激素治疗。追问病史发现患者有嗜睡等症状，查体:身高175cm，体重85kg，颈围：48cm，双侧下鼻甲肥大、软腭肥厚低垂，双侧扁桃体Ⅲ°，舌体肥厚，会厌谷消失。PSG报告：AHI=42次/h，最低血氧饱和度=63％，诊断：重度OSAHS、合并重度低氧血症；分期全麻下行鼻甲黏膜下部分切除和H-UPPP手术，术后6个月复查，夜间憋气、咳嗽、心慌等症状消失，PSG报告：AHI=8次/h，最低血氧饱和度=90％。
    [分析]  部分重度OSAHS患者因存在严重的上气道阻塞，与哮喘的症状类似，追问病史，患者有严重打鼾、夜间呼吸暂停现象，鼻窦CT显示鼻腔狭窄，下鼻甲肥大，咽腔狭窄，为软气道狭窄，符合外科手术适应症，这类患者临床可PSG筛选+副鼻窦CT来确诊。
    例4． 女，57岁，夜间憋气，白天嗜睡、乏力、性格急躁5年，于当地诊断为"神经官能症"，对症治疗无效。追问病史，有打鼾史20年，近5年 (自绝经后)打鼾明显加重，睡眠偶尔有憋醒现象，晨起咽干燥，查体：软腭肥厚，双侧扁桃体Ⅱ度°，PSG检查：AHI=25.3次/h，最低血氧饱和度=78％，诊断：中度OSAHS，合并中度低氧血症，全麻下行H-UPPP手术，术后6个月复查PSG，AHI=6次/h，最低血氧饱和度=92％，白天嗜睡明显改善。
    [分析]本例患者自绝经后打鼾明显加重，同时出现夜间憋气、白天乏力、嗜睡等症状，容易被误诊为更年期综合征或神经官能症。本例患者存在明显咽腔狭窄，是其OSAHS的主要病因之一；另外，女性黄体酮激素对呼吸中枢有兴奋作用，绝经期后其分泌量明显下降，所以此例患者在绝经期后病情明显加重。
    例5. 男，7岁，耳闷2月，夜间睡眠不宁、咳嗽，打呼噜，白天回缩涕3年，多家医院儿科诊断为“支气管炎”，反复静滴抗生素治疗，查体：腺样体面容，双侧扁桃体Ⅲ°，声阻抗：“C”型曲线，鼻内窥镜显示腺样体肥大，阻塞双侧后鼻孔，于全麻鼻内窥镜下行扁桃体、腺样体切除术，和双耳鼓膜置管术，术后3个月复查，家长诉睡眠安稳，进食加快，鼻塞症状消失。
    [分析] 儿童OSAHS常见白天张口呼吸，生长迟缓，低体重型，发病无性别差异，可出现上颌牙前突、俗称“天包地”，腺样体阻塞鼻咽部还可出现耳闷、耳痛， 睡眠中呼吸费力、低氧对儿童生长发育、神经系统认知功能、颌面部及牙齿发育等均有影响，学习能力、记忆力、注意力下降，扁桃体切除和应用窥镜直视下将腺样体完整切除是最重要的治疗措施，手术治愈率85～100％。
    误诊原因分析
    (一)对OSAHS缺乏系统认识
    各科医生对OSAHS尚缺乏系统的认识，对其基本概念不清楚，对其临床表现和检查手段不清楚，不了解其常见的并发症。
    (二)对OSAHS疾病与各科的关系缺乏了解
    OSAHS的发病原因复杂，与临床各科室关系密切，在其诊断治疗过程中需要多科室的密切配合，例如，OSAHS患者的阻塞部位在咽部，其咽部阻塞与整个上呼吸道的解剖有关，需要耳鼻喉科医师对其上呼吸道做系统检查；上呼吸道的解剖，尤其是咽部气道的解剖与上下颌骨的发育有关，又需要口腔科医师的合作；OSAHS的发病与肺功能密切相关，并且存在许多重叠综合征的患者, 需要呼吸内科医师的合作；高血压、冠心病与OSAHS关系密切，牵涉心血管内科；妊娠期、更年期OSAHS的发病率明显增高涉及妇产科；儿童OSAHS的许多家长初诊往往到小儿科, 儿科医师应当详细问诊、筛选；OSAHS病程迁延可诱发脑血管疾病，而脑血管疾病的发生又可使OSAHS病情进一步加重，涉及神经内科；OSAHS患者的咽结构异常、低氧血症、导致麻醉科对这类患者的麻醉插管操作和拔管后呼吸道管理的难度、围手术期发生喉水肿等意外的风险大大增加。
    (三)病史采集片面
    因缺乏OSAHS与各科室相关疾病密切关系的了解，容易导致在病史询问过程中只注意本科室相关内容，而忽略显见的症状和体征，目前几乎大部分临床检测均在白天进行，难以把患者的临床症状与其夜间睡眠状态下的呼吸暂停、血氧饱和度与呼吸状态、心律变化联系起来。
    (四)OSAHS患者症状表现不一致
    OSAHS患者的临床症状有：夜间打鼾、间歇性憋气、晨起口干、咽痛、白天嗜睡、头痛、头昏、乏力、性功能下降、性格急躁、记忆力下降、夜尿次数增多，儿童患者尚有鼻塞、回缩涕、学习成绩下降、遗尿、胸廓发育畸形等，患者可能以其中的任何一种症状作为主诉，例如，夜尿次数增多则到泌尿外科就诊，易被怀疑为前列腺肥大；口干、咽疼，则到耳鼻咽喉科就诊易误诊为慢性咽炎。另外，在采集病史时要详细询问病情，例如，白天嗜睡是OSAHS患者的典型表现之一，但许多患者否认有白天嗜睡，其原因是患者的嗜睡是缓慢发展的，多数患者认为其嗜睡现象属于正常，如果进一步追问患者在看电视时是否经常有入睡现象，多数患者的回答则是肯定的。
    大量的基础及临床研究表明OSAHS的发病原因众多而复杂，新的诊疗技术不断涌现，就阻塞平面而言，就存在既相互联系，又相互***的鼻、口咽、下咽三个层面，因此，OSAHS的治疗绝非某个单一的治疗方案所能奏效，需要有一个详细而有序的诊治计划，由某一科占绝对主导地位的治疗模式已逐渐被抛弃，形成一种以耳鼻喉科、呼吸科、心血管科、内分泌科、小儿科、口腔科、麻醉科、检验科、放射科等多个临床学科组成团队协同发挥作用的综合治疗模式。