急诊工作中遇见的β受体高敏症

f****8

在我的急诊工作中，遇见了好多例，这个病又叫心脏神经官能症。
     心脏神经官能症是神经官能症的一种特殊类型，以心血管系统功能失常为主要表现，可兼有神经官能症的其他症状；而心绞痛是冠状动脉供血不足引起心肌急剧的暂时性缺血、缺氧所引起的，以发作性胸痛为主要表现的临床综合症，属器质性心脏病的一种。心脏神经官能症与心绞痛属于完全不同的两种疾病。

心脏神经官能症和心绞痛都可以有胸闷，发作性胸痛，但心脏神经官能症在实质上是由于中枢神经功能失调，影响植物神经功能，而引起上述症状的。大多数病人无器质性心脏病的证据，但可与器质性心脏病同时存在，或在器质性心脏病基础上发生，症状多种多样，影响劳动力，常与器质性心脏病混淆，心绞痛就是易混淆的一种。由于心脏神经官能症在发生时确实存在心血管系统功能失调，给诊断带来一定困难。一般来说，心脏神经官能症多发生于青壮年，20-40岁为多，女性多于男性，尤其是更年期妇女。症状常在受惊，情绪激动或久病后首次出现，入睡前，欲醒和刚醒时以及情绪激动等状态下最易发作，过度劳累和情绪改变可使之加重。通过动态心电图，冠状动脉造影，心电图及其负荷试验有助于与心绞痛相鉴别。
   
心得安试验：顿服心得安20 mg，然后分别在第1，2，3小时描记心电图。如ST-T已恢复正常，即为阳性，并可随时结束此试验；如果心室率已明显降低，而ST-T仍有恢复，即为阴性，只部分恢复即为可疑阳性。如心律仍未明显降低，ST-T也未恢复者，可延长观察时间或改用三日法(即连续3 d口服心得安，每次10 mg，每天三次)。
   治疗：一般不必卧床休息，应生活有规律，去除不良生活习惯，适当参加体力活动。减轻症状的药物包括小剂量的镇静剂，如安定，早上服用安定多可减轻白日的症状。β受体阻断剂对心律较快者有效，也可应用心得安10mg，3-4次/d，或倍他乐克12.5～25mg 2次/d，有疗效后应维持治疗2-3个月以上再逐渐停药，否则症状易出现反复。

j****u

刘小华

　　关键词　**；　临床试验；　心律

　　心得安试验作为诊断β受体高敏症已被广泛应用于临床。然而对本试验的方法选择及临床价值的分析却不尽相同。为此作者作了研究，并报道如下。

1　临床资料
1.1　对象　198例研究对象为本院1988年7月至1995年7月门诊及住院的心得安试验患者。其中男47人，占23.7%，女151人，占76.3%。主要是对心律较快，有心电图ST-T改变又无明显器质性心血管病史的患者进行试验。
1.2　方法　顿服心得安20 mg，然后分别在第1，2，3小时描记心电图。如ST-T已恢复正常，即为阳性，并可随时结束此试验；如果心室率已明显降低，而ST-T仍有恢复，即为阴性，只部分恢复即为可疑阳性。如心律仍未明显降低，ST-T也未恢复者，可延长观察时间或改用三日法(即连续3 d口服心得安，每次10 mg，每天三次)。

2　结果
2.1　试验患者的基本资料　198人中，阳性177人，总阳性率为89.4%，其中男37人，占男性参加人数78.7%；女140人，占92.7%。阳性中高血压2例，冠心病2例，假阳性率2.3%。同时伴有其它疾病者30人(主要为妇科，外科，五官科手术前病人)，占16.9%。阴性17人，其中高血压2例，占11.8%；冠心病4例，占23.5%；心肌炎5例，占29.4%；其它6例(妇科及外科，五官科术前病人)占35.3%。可疑阳性4人，占2.0%，其中子宫肌瘤引起贫血2例，心肌炎2例。年龄≥40岁者56人，占28.3%，其中阳性49人，阳性率87.5%。＜40岁者142人，占71.7%，其中阳性128人，阳性率90.1%。
2.2　患者试验前后心律变化情况　比较不同心律范围服用心得安后心律变化情况与心得安试验的关系，结果见附表。

附表　不同心律患者的心律变化及阳性率


试验前心律
(次/min) n 试验后心律
(次/min) 阳性结果
(%)
60～79 42 42～75 32(76.2)
80～99 85 59～88 70(82.4)
100～136 71 58～63 65(91.5)

　　其中3例试验前后心律无改变，1例心律为79次/min，2例75次/min，观察2～3 h后均为阳性结果。试验后11例出现窦性心动过缓，7例阳性，发生率5.6%。2.2　试验观察时间与阳性率的关系　观察1 h后诊断为阳性者32人次，占16.2%；2 h者137人次，占69.2%；3 h者22人次，占11.1%；5 h者2人次，占1.0%；3 d者5人次，占2.5%。以上结果显示试验前心律低于80次/min时阳性率较低，随着心律的增加，阳性率明显增加。96.5%的病例在3 h内可明显降低心律而作出结论。仅3.5%的病例需要更长时间，为使这一部分病例不至于漏诊，对那些心律降低较慢的患者应延长观察期而不宜过早作阴性结论。
3　讨论
3.1　对阳性看法　此组病人女性占绝大多数，阳性率也明显高于男性(P＜0.01),而与年龄无明显相关性(P＞0.05)。本组病例阳性中最高年龄达65岁，尽管仅1例，但也可能说明年龄比较大的病例中也有阳性的可能，只是一定要注意必须是在心律较快的前提下才可能作此试验(此病例试验前心律为115次/min)。
　　对心得安试验阳性的看法基本一致，即高度提示β受体高敏症，并且可用心得安治疗。如本组试验中无明显病史者均为阳性。但在阳性病例中心血管病人占2.3%，其他病人占16.9%。心得安能减慢心律，降低血压和心肌的收缩力，从而减少心肌的耗氧量；改善冠脉血流量的分布或增加缺血区的总流量；还能改善向组织的转运［1］。因而也就不难理解假阳性的存在。假阳性只能说明其病变尚处于早期并不严重，只用心得安治疗即可纠正其ST-T改变。
3.2　对阴性的认识　有人认为上述阳性即可诊断为冠心病或其它器质性心脏病。而本组阴性结果中35.3%的病例为非心脏病。其原因在于引起ST-T异常改变的原因中，存在着若干交感神经以外的功能性因素以及不少心脏以外的器质性因素，均不能为心得安所抵消［2］。故阴性的患者，需要结合病史及其它临床资料进行综合分析，或作进一步检查，以便明确诊断。
3.3　对可疑阳性患者的解释　可能是其中尚有一定程度的交感神经兴奋性增高的因素在内。因为心得安本身就可部分改善冠心病的ST-T改变。所以可疑阳性实际上仍然是阴性，是心血管病变还是其他器质性病变需作进一步检查确诊。
　　于伟琦等［3］报道，植物神经功能失调者，平静心电图TⅢ，V3倒置，TⅡ，avF，V5低平或双相，应用心得安后转为正常，提示交感神经功能亢进，与本组结论大致相同。
　　本组除有11例出现窦性心动过缓，未发现其它副作用。因此心得安试验比较安全。但也有诱发阿—斯综合征的报道［4］。空腹服用心得安可使血糖下降而致意外，因此应严格掌握其适应证和禁忌证。

作者单位：湖南省常德市第一人民医院(常德　415003)

参考文献

　[1]　A.Schmeeweis著，高　成，海　滨译［美］.心血管疾病内科治疗学.北京：人民卫生出版社，1988.225～226
　[2]　白步云著.心血管疾病问答.北京：人民卫生出版社，1991.8～9
　[3]　于伟琦，张新中.新编心电图学.北京：学宛出版社，1993.214
　[4]　陈志杰.口服心得安致阿—斯综合征1例，新医学.1987，18(6)：323

(19970626　收稿)

j****u

作　者： 赵丽

单　位：

关键词： 高血压病；降压药

摘　要：

心血管康复医学杂志2000年第9卷第5期

降压药的选择和使用方法

赵丽

　　关键词：高血压病；降压药
　　高血压病的治疗通常临床上是在对各病例高血压的严重程度、相关脏器受损程度等作出综合评价的基础上进行的。一般先进行非药物治疗。非药物治疗包括戒烟，低脂，减肥，限制食盐，适当增加食物性K＋、Ca2＋、Mg2＋，蔬菜及水果的摄取。高血压病治疗首先应积极治疗原发病，如对糖尿病进行降糖治疗等。在选择降压药时，还应考虑到患者的生活情况、工作性质、即往病史及治疗经过，有无并发症，肝、肾机能状况等。本文拟就降压药的选择、有代表性的联合药方案、典型处方等进行综合评述。

1　降压药的选择和使用原则

　　在高血压的治疗过程中，让患者充分理解治疗目的、原则，改进生活方式的重要性，克服不良习惯等，以便积极的配合。在进行药物治疗时，早期应选择利尿药，β受体阻断药、钙拮抗药、ACE抑制药、α受体阻断药、血管紧张素受体阻断药等。一般情况下，中枢性降压药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多，不宜做一线药物使用。具体讲：(1)要考虑是否为药物降压的适应症；(2)要确认患者为非禁忌症：表1列举了国际高血压协会(WHO/ISH)关于高血压管理的原则(1999)及美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告(JNC Ⅳ)提议的关于降压药选择的原则以及药物的禁忌症；(3)有合并症时，要选择对合并症无不良影响的降压药。若有数个并发症时，应先考虑重症；(4)降压药应尽量从小剂量开始应用，无效时，应尽量采用联合用药，应避免随意加大单味药的剂量的做法。例如，小剂量利尿药对代谢的不良影响较少，即使有糖尿合并症也可应用，而大剂量利尿药则可诱发或加重糖尿病；(5)在使用长效降压药时，应注意有些钙拮抗剂、ACE抑制药虽注明1日服用1次，但实际药效和持续时间也不足24小时，常常需要以小剂量分早、晚2次服用；(6)要注意与治疗合并症药物之间的相互作用。例如，和非类固醇类抗炎药联合用药时，除钙拮抗药外，均可使降压效果减弱；(7)应该将所用药物的种类和商品名告知患者，说明药物的主要作用、副作用及服用时的注意事项。例如，ACE抑制药易引起咳嗽、β受体阻断药易引起心动过缓，若患者腹泻应暂时停用利尿药等；(8)在选择降压药时，还应考虑药物是否会影响患者的日常生活，否则会不利于患者的积极配合治疗。例如，爱好运动者，若服用β受体阻断药会使运动耐量下降，这时应选择对运动耐量影响较小的血管舒张药物。

表1　WHO/ISH(1999)及JNCⅥ(1997)中关于降压药选择的标准

　 适应症 禁忌/慎用
WHO/ISH JNCⅥ WHO/ISH JNCⅥ
利尿药 心功能不全
收缩期高血压
糖尿病 心功能不全
收缩期高血压
老年Ⅱ型糖尿病 痛风血脂异常
性活动旺盛的男性 痛风肾功不全
β受体阻断药 冠心病
心肌梗死后
糖尿病
快速性心律失常
心功能不全
妊娠
糖尿病 心肌梗死
偏头痛
术前高血压
心功不全
冠心病
房性过速、扑动、纤颤
支气管哮喘
末梢血管病
慢性闭塞性肺疾病
Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞
血脂异常
运动员及机体活动量较大者 支气管痉挛
抑郁、肝脏病
末梢血管病
Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病
高脂血症
心功能不全
末梢血管病
肝脏病
ACE抑制药 心功能不全
左心室机能低下
心肌梗死后
糖尿病性肾病 心功能不全
心肌梗死后
伴有蛋白尿的Ⅰ、Ⅱ型糖尿病
肾机能不全 妊娠
高K＋血症
双侧肾动脉狭窄 妊娠
肾血管性高血压
钙拮抗药 冠心病
老年收缩期高血压
末梢血管病 收缩期高血压
老年冠心病
伴有蛋白尿的Ⅰ、Ⅱ型糖尿病
肾机能不全 妊娠
高K＋血症
双侧肾动脉狭窄 妊娠
肾血管性高血压
α受体阻断药 前列腺肥大
糖耐量异常
血脂异常 高血脂
前列腺肥大 **低血压 　
AⅡ受体拮抗药 ACE抑制药所引起的咳嗽
心功能不全 　 妊娠
肾血管性高血压
高血钾 妊娠
肾血管性高血压

　　开始药物降压治疗时的注意事项和相应的措施如下。
　　注意事项为：第1阶段， 选择适当的降压药物(原则上应选择作用时间长的药物)：①了解降压治疗史；②确认是否有禁忌症；③选择好早期治疗的替代药物；④选择对生活质量无不良影响的药物；⑤让患者对所用药物有充分的了解。第2阶段，检查降压疗效及副作用：①检查是否达到了予期降压效果，若降压不充分，应考虑联合用药或增加剂量，完全无效时，应更换其他降压药；②对没有坚持服药者，应了解原因，采取相应措施；③了解是否出现了副作用，若有副作用出现应减量或更换药物；④了解是否坚持进行非药物疗法。第3阶段，检查持续性降压治疗是否妥当。以下情况说明持续降压治疗较合适：①降压效果稳定；②患者按时按量坚持服药；③生活质量得到改善(至少无显著恶化)；④无副作用；⑤无实验室检查异常；⑥未见有合并症或靶脏器损伤；⑦除高血压外，还应注意早期发现其他疾病。
　　小剂量的利尿药在代谢方面的副作用较轻微，而且疗效确切。β受体阻滞药一般认为用相当于有心脏保护作用疗效的1/2量即有确切的降压效果(HMO报告，1998)。ACE抑制药所引起的咳嗽有显著的剂量依赖性，小剂量时，副作用发生率较低。关于钙拮剂是否有心脏毒性和致癌作用也有争论，其中否定的观点较多，但无法确定大剂量应用的安全性。
2　降压药选择的依据

　　选择降压药最重要的依据是看该药经随机比较，是否证明有防止心血管并发症的作用。
2.1　利尿药
　　小剂量利尿药可减少脑血管意外和缺血性心脏病的发生率。为减轻副作用，WHO/ISH(1999)推荐使用小剂量利尿药(氢**≤12.5～25mg/日)，尤其适用于老年收缩期高血压。对心功能不全者，可将利尿药和ACE抑制剂一起做为早期治疗药。利尿药还可抑制老年收缩期高血压心功能不全的发生，对具有心肌梗死史者疗效更为显著。小剂量利尿药对具有糖尿病并发症者，还有预防发生缺血性心脏病的作用［2］。
2.2　β受体阻断药
　　β受体阻断药即便宜又安全。单独及联合用药均有效［2］。通过大规模的临床试验说明β受体阻断药具有予防心肌梗死复发的作用。对冠心病患者，可改善运动耐量，减少冠心病发作次数，改善长期预后，预防猝死。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药做为治疗冠心病心梗后，快速性心律失常的最佳治疗药物。常用量的β阻断药可使心功能不全者病情恶化，对于心衰者是禁忌症，但WHO/ISH(1999)认为小剂量的β阻断药对缺血性心功能不全可能是较适合的。关于糖尿病患者，［NHBPEP Working Group］(1994)和JNCⅥ(1997)均不推荐将β阻断药做为早期治疗药。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药列为绝对禁忌。
2.3　ACE抑制药
　　ACE抑制药被认为是安全有效的降压药物，CAPPP的大规模临床试验表明，ACE抑制药和其他治疗药(如β阻断药和利尿药)之间无显著差异。
　　关于ACE抑制药对心功能不全(含心肌梗死后的症例)的有效性，WHO/ISH(1999)认为心功能不全、左心室机能障碍，心肌梗死后是ACE抑制药的绝对适应症。ACE抑制药对合并糖尿病的高血压病人，使予后显著改善的报道也较多。因ACE抑制药可降低肾机能恶化、死亡、透析及肾移植的危险性，故对于糖尿病肾病也推荐应用。
2.4　钙拮抗药
　　因作用持久的钙拮抗药没有短效钙拮抗剂急剧、强烈的降压，使血压波动较大(如硝苯吡啶)的缺点，故可推荐应用。作用持久的钙拮抗剂，可减少心血管意外，降低死亡率，故认为老年收缩期高血压是其绝对适应症；因其同时具有抗心绞痛作用，对伴有心绞痛的高血压病人也较适用。对糖尿病和高血压合并症来说，钙拮抗药的心肌保护效果不如ACE抑制药。但在高血压的初期治疗阶段对于改善予后，钙拮抗剂仍有应用价值。
2.5　α受体阻断药
　　一般认为，长效α受体阻断药，药效一般温和而持久，可减轻心血管系统的危险因素，但关于α受体阻断药尚未见可使心血管疾病并发症减少的流行病学研究报道。α受体阻断尚未见药因对高血压伴有前列腺素肥大者，在降压的同时，可改善排尿困难，故WHO/ISH将其列为绝对适应症。此外，α受体阻断药对改善血脂异常、改善糖耐量均有应用价值。因α阻断药易引起**性低血压，故在测定坐位血压的同时，亦应测定直立位血压，以便及时发现和处置这一合并症。
2.6　血管紧张素AⅡ受体(AⅡ)拮抗药
　　目前的AⅡ拮抗药，一般说来，对代谢多无不良影响，不会引起咳嗽，副作用发生率低，比较安全，多于早期治疗阶段使用。对老年心功能不全者，AⅡ受体拮抗药还可显著提高生存率，延长患者寿命。

3　联合用药问题

　　在单味药物降压无效时，为了增强疗效和减轻副作用，常需联合用药。WHO/ISH(1999)在联合用药治疗方面，提供了下列一些联合用药方案：①利尿药和β受体阻断药，ACE抑制药(AⅡ受体拮抗药)；②二氢吡啶类(DHP)钙拮抗药和β受体阻断药；③钙拮抗药和ACE抑制药；④α受体阻断药和β受体阻断药的组合。
3.1　利尿药和β受体阻断药联合应用
　　目前，人们为了增强降压药的作用和减少不良反应，常将利尿药和β受体阻断联合应用。例如，氢**，若给以每日6.26mg的低剂量，很少引起代谢方面的异常，但又能增强其他降压药的作用。其中，氢**又常和β阻断药bisoprolol配伍，做为高血压早期的治疗药使用。
3.2　利尿药和ACE抑制药联合应用
　　这两种药联合应用不会使副作用增强，但又可使降压作用增强。利尿药可活化肾素一血管紧张系统，而ACE抑制药可减少血管紧张素Ⅱ的生成，故可使降压作用增强。人们对ACE抑制药和利尿药对心功不全的治疗作用均有较高的评价，且二者联合可提高疗效。开始使用的利尿药剂量要尽量小一些。在应用利尿药的基础上，追加ACE抑制药时，应注意不要使血压过度降低。对恶性高血压和肾性高血压则常常会出现过度降压的问题，因此，更要引起注意。
3.3　利尿药和AⅡ受体拮抗药的联合应用
　　二者联合应用可使降压作用增强，而且利尿药引起的低血K＋，也可被AⅡ受体拮抗药校正。合用Iosartan时，还可克服利尿药引起的尿酸增高［3］。
3.4　β阻断药和二氢吡啶(DHP)类钙拮抗药联合应用
　　二者联合应用不仅可增强降压作用，还可增强抗心绞痛作用。β受体阻断剂可对抗由钙拮抗剂引起的心动过速，DHP类钙拮抗剂则对β受体阻断剂引起的末梢神经损害有改善作用，二者联合应用可取长补短，既增强了疗效又减少了不良反应。非DHP类钙拮抗药和β受体阻断药联合应用时，则有引起高度房室传导阻滞，心脏停搏的危险性。硝苯吡啶和β受体阻断联合应用，还偶可导致降压过度和心功能不全，故亦应引起注意。
3.5　钙拮抗药和ACE抑制药联合应用
　　DHP类钙拮抗药可活化交感神经系统和肾素一血管紧张素系统，而ACE抑制则对此有抑制作用，二者联合应用，可减轻ACE抑制药引起的咳嗽症状，并可降低钙拮抗药所导致的下肢浮肿的发生率。二者配伍可增强降压效果。
3.6　β受体断药和α受体阻断的联合应用。
　　二者联合应用还可增强降压作用，且α受体阻断药可克服β受体阻断药所引起的代谢异常和末梢循环障碍。

4　小　结

　　目前人们普遍认为，在高血压的治疗方面，进行恒定的血压监控可予防心血管并发症的发生和发展。在选择降压药时，应注意选择那些对靶器官无不良影响的药物。在用药期间应注意观察和维持血压在一个有利于患者恢复的水平，并应及时发现和处理药物引起的副作用，努力让患者配合治疗，按时服药，还要考虑处理与治疗其他疾病药物间的相互作用。

赵丽（沈阳市第七人民医院内科，辽宁省沈阳市，110003）

参考文献

1，筑山久一郎，大冢启子.WHO/ISH高血压管理指针(1999).Ther Res，1999,20：829～853
2，筑山久一郎，加藤佳央.利尿药，β遮断药のメリツト，デメソツトカレンヒテラビ?，1999,17：866～871
3，筑山久一郎，新藤正.AⅡ受容体拮抗药の降压药としての位置づけ.血压，1999,6:148

f****8

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d***w

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