一种双层补片装置在治疗腹股沟疝中的应用

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一种双层补片装置在治疗腹股沟疝中的应用



    摘要：  佛罗里达疝修补中心应用一种新的双层补片装置对759例腹股沟疝患者进行了修补手术。该手术共有三个步骤， 均在局麻或区域阻滞麻醉下完成，  并且所有患者都在门诊接受手术。 虽然这些患者的随访时间较短，  但治疗结果却是令人满意的， 还没有治疗失败的记录和报道。与其它的无张力疝修补术相比较，该修补术亦仅有很少的术后并发症产生。这种聚丙烯修补装置的独具特征就是它的三位一体结构。下层补片对腹横筋膜下，即腹膜前进行修补。连接部对疝环进行充填式修补。 而上层补片则对腹股沟后壁及内环四周进行了修补。完整的三位一体结构确保了修补的牢固性，而仅需对上层补片进行很少的缝合。当今非常强调耻骨肌孔解剖结构的阐述和它的作用。发表这篇早期报道的目的之一，就是与外科医生共同分享该修补方法的有关经验，有助于更加简单地分离解剖耻骨肌孔的腹膜间隙，以及更好地放置下层补片。

    在过去的十年间，外科医生在腹部疝修补方面已显示出了一个新的高度。已有大量的资料显示，在疝修补领域里，无论修补材料还是修补技术在提高治疗效果方面是令人鼓舞的，如成套消毒的修补材料，平片材料，以及腹腔镜探查和修补技术。对于原发性腹股沟疝，传统上是一位第一年的外科医生所必须掌握的手术方法，但现代外科已对此提出了挑战。越来越多的高年外科医生现已应用新的无张力修补方法。现代疝外科技术所预示的良好治疗结果已被所有外科医生所接受。绝大部分外科医生已从经典的、治疗结果差的组织修补观念转变为应用人工合成材料进行经前路的无张力修补。

经前进路的无张力修补方法有：应用网塞和平片的疝环充填式修补技术，既用一个塞状补片卷或成型的充填物对内环或缺损处进行修补。而平片修补、技术则是应用一个类似盖片的网片对缺损层外进行修补，腹腔镜疝修补则是一种经后路的无张力修补技术，它是应用网片在疝和腹壁缺损之间进行修补（1968，Wantz 1992，Afregui 1995）。以上修补技术各有其优点，但是仅有经后路的修补才能在整个耻骨肌孔(MPO)部位真正建立永久性的防御机制。本文将对耻骨肌孔进行详细的描述，并就一些现代补片修补技术可能是形成其它疝的机制进行讨论[Read 1994]。 同时还将讨论这个特别为原发性和复发性腹股沟疝所设计的新装置，以及一些早期的治疗结果。它能对来自于耻骨肌孔的所有类型的疝进行永久性的防御治疗，包括股疝。我们发现一位从事疝专科的外科医生在疝的治疗上所得到的结果要比那些非疝专科的外科医生好的多[Ebert 1990]。因此，设计这个新型疝修补、装置的目的就是让那些非疝专科的外科医生提高对疝的治疗效果，并基本达到疝专科医生的治疗水准。

耻骨肌孔

    “腹股沟区的解剖到目前为止仍然未被一部分外科医生真正理解，包括各个级别的外科医生”[Condon 1978]。在腹腔镜设备问世之前，绝大多数的外科医生对于腹股沟解剖的认识仅仅来自于经前路的观察。通过腹腔镜更精确的经后路观察， 使得外科医生对腹股沟解剖有了深入的了解。法国的Fruchaud医生创立了“耻骨肌孔”这个名词。 而法国的Stoppa和Rivers医生，以及美国的Wantz医生同样强调了“耻骨肌孔”这个解剖结构的重要性 (图—1)。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆型裂孔。它的构成是：下界为上耻骨枝的骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌；内侧是腹直肌；外侧是髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索(SC)经过,并经此通过内环(11R)。它的内侧是被称为“直疝三角(HesSelbaCh`s  triangle)”的区域。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝(图—2)。

    位于盆腔内的腹内筋膜被称为盆筋膜，而位于腹股沟区的腹内筋膜则被称为腹横筋膜(TF)，是最贴近耻骨肌孔的解剖结构。腹横筋膜可能实际上是由两层结构形成的一个薄层组织，有腹壁下血管穿过[Read 1994]。在耻骨肌孔的上区该两层组织分别构成了腹股沟内环的前后缘，就此形成了一个防御体系，即“悬吊机制”。它构成的interfaVe01ar韧带成为内环的中隔，当精索通过腹壁后，它包绕在精索外直至阴囊，被称为内生殖筋膜。在下区它增厚形成了覆着于耻骨上枝的骨膜，称为耻骨梳韧带(COOper`S 1igament)。由它形成的髂耻束在后侧分隔了耻骨肌孔，并构成股管的前部，股血管由此进入大腿。

临床特点

    在对腹股沟疝进行修补时，外科医生必须要考虑到对修补组织周围变形所产生的损伤及强度减弱，这一点在应用任何修补、装置时都应特别引起注意。例如，应用网塞对原发性腹股沟疝进行修补时会产生一些问题，腹股沟管后壁的缺损依然存在，包括的中下方和侧面，这些部分因为没有补片进行防护，对疝的再发生会产生极大的危险。对此作者进行了观察发现 ,晚期复发的部位通常在此，一般发生在手术后的几年内。这类复发性疝通常并没有发生缝合组织的断裂和网塞的折断，而是发生在那些没有防护的腹股沟后壁，该区域强度不断减弱，直至产生有临床体征的疝。因此，上层的补片应放置在—个足够大的范围，必须将它放置在超过耻骨结节的位置，以防止疝自耻骨肌孔的上区突出而复发。还有报道，一些复发疝的疝囊位于精索中,由于太小未能发现而没被结扎，也会经暴露的后壁间突出(图—3)。 当然，  也有大量平片修补后腹股沟斜疝复发的外科例证。在这些复发病例中，发现疝囊经内环在平片和腹股沟后壁之间突出。但是,高位结扎加平片修补的方法仍在应用。无论网塞修补还是平片修补都无法对来自于耻骨肌孔下区的股疝进行修补。

    因此，一种理想的修补方法可能就是应用这种新的双层聚丙烯疝修补装置。现在介绍的“普理灵疝修补装置”有三种规格可用于各类腹股沟疝的修补，它的三个部分是一体化的(图—4)。它的下层补片被设计用于对腹股沟管后壁的后方,既腹膜前进行修补。它的下方修补能超过耻骨梳韧带,上方超过腹横肌，内侧跨过腹直肌，外侧能覆盖整个内环下。这样就修补了全部耻骨肌孔的缺损区域。但它必须被放置在精索血管的深面。连接部对疝环进行充填式修补，像大多数网塞一样。而它具有一个平面，而不是一个点。通过连接部使上下补片连成一体。上层补片必须足够长和足够宽地覆盖与整个腹股沟后壁，周围仅需少许的缝合固定(图—5)。

手术方法

    手术通常在局部麻醉下进行，偶尔采用区域麻醉，极少会在全麻下施行手术。在腹股沟区做一约二英寸长的切口，打开腹外斜肌腱膜(EOA)，在其下方向内、外侧进行充分的游离，  建立第一个很重要的修补间隙。然后沿着腹股沟韧带边缘向下游离至耻骨结节。这个间隙应足够大以容纳上层补片。对于腹股沟斜疝，采用锐性分离将疝囊自精索内分离出来，并沿着被膜纤维分离至疝囊颈部的腹横筋膜。然后经内环置入一块4 X4的柔软纱布对腹膜与腹股沟后壁的间隙进行游离，使之腹膜前间隙化。对于腹股沟直疝，在直疝三角找到疝囊，在缺损部位的基底部环行切开腹横筋膜，充分游离出疝囊，用纱布对腹膜前间隙进行游离，建立腹膜前间隙。此路径也可用于腹股沟斜疝。当经腹股沟后壁完成此项分离后，就可清楚地看见耻骨梳韧带。可不必分离和切断腹壁下血管，除非有骑跨疝的存在。这样就可将骑跨疝的两个缺损转变为一个缺损。用特殊的器械或仅用手指对腹膜前间隙进行分离通常会导致失败。在所有斜疝和直疝病例中应使用纱布分离来建立腹膜前间隙(图—6)[Gilbert 1989]，这是简化手术和手术成功的关键所在。已经证明纱布是能够充分吸附腹膜前脂肪的最理想工具。用手指加上这种纱布吸附物经直疝缺损或内环进行分离的同时，还能在外侧触及髂动脉的搏动[Gilbert 1997]。用手指将上层补片对折，并在连接部夹紧，使下层补片充分展开。这时对折的上层补片就像马缰绳一样，使下层补片能保证放置到位。当然要使下层补片完全展开是不现实的，但是要从连接部处充分展开，才能对缺损部位进行完全的修补。于腹腔镜手术不同的是，腹腔镜手术是完全腹膜内的修补，而“普理灵疝修补装置则是腹膜前的修补。它的技术要点就是将集中于连接部的压力最大限度地分散到下层补片的边缘。该装置的连接部是被安放在内环或直疝缺损处。然后上层补片应被放置在腹外斜肌腱膜下方的间隙内，将其展平才能最大限度的发挥作用，放置范围上缘要超过腹横肌的弓状下缘，下缘要超过耻骨结节面2cm。下层补片将会被患者的腹内压力推向前腹壁，在缝合上层补片之前，最好让患者咳嗽或作鼓腹动作，以证明下层补片已能发挥它的作用。建议将上层补片缝合固定在耻骨结节、腹横肌弓状下缘和腹股沟韧带的中点上。在上层补片上作一精索开口，使精索通过。斜疝的开口位于补片的中央，直疝的开口位于补片的下方。必须安全地人工缝合精索开口，以防止疝经过开口处的暴露部位突出而复发。最小限度的缝合为：斜疝三针；直疝四针。如果需要可在上层补片作更多的缝合。在缝合腹外斜肌腱膜之前，可将多余的上层补片进行修剪。最后确认该装置的上层补片已被充分固定而不会移动 (图—7)，将精索和神经放置于上层补片的上方，并缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下组织，用可吸收缝线作皮内缝合关闭切口，并涂上粘合剂。

初步结果

自1998年4月至1999年2月，应用了759个双层补片装置对对腹股沟疝进行修补。405例腹股沟斜疝，其中32例(8％)为复发性疝；354例腹股沟直疝，其中45例(14％)为复发性疝。1 7例双侧疝分别作两侧切口，应用两个补片进行修补。另外16例双侧疝患者分别在2－6周内接受修补手术。8例双侧原发性疝，4例双侧复发性疝。还有4例患者在就诊时被发现分别存在单侧原发性疝和对侧复发性疝。对51 2位患者采用局部麻醉，244例采用区域麻醉，还有3例接受全麻。手术医生在术后一周和一个月时对患者进行就近随访。对某些患者进行电话咨询和追踪随访。没有发现复发病例。32例患者发生术后局部积液，未用任何治疗自行痊愈。6例患者产生术后血肿，6例切口感染。一位17岁的男性患者在术后14小时发生皮下气肿，被高度怀疑为产气菌的感染，因此将修补装置立即取出。然后对该病例进行Shouldice修补，并将切口开放至缝合的腹外斜肌腱膜处。而后顺利恢复，伤口于1 6天后愈合。奇怪的是对伤口的培养结果为阴性。对于其他血肿和切口感染的患者，均给予切口开放和引流，装置仍留于原位。所有伤口均顺利愈合。没有发现严重的或持续性的术后疼痛，术后的疼痛不适一般仅用小剂量的扑热息痛或右旋丙氧吩即可缓解。少数患者感到了短暂的睾丸坠胀，但一般在3-8周内逐步恢复。没有发现睾丸萎缩。

讨论

永久性的疝修补方式，特别是应用新型的材料进行无张力疝修补，对于外科医生的要求就是去尝试和接受一个“修复”观念，是对腹股沟的整体薄弱区域进行修复。分离造成围绕疝环的区域性外科损伤对于寻找一个斜疝来说是不应去避免的。这些必须被强调，从而不至于因遗漏导致疝的复发。只有完善了整个耻骨肌孔的防御机制，才能分散腹内压力的对抗，并能避免腹股沟后壁的薄弱变形。才能防止腹股沟斜疝、直疝和股疝的复发。这个新的双层疝修补装置对疝的治疗是很有必要的，它的成功应用已经很好地回答了疝治疗的问题。这种手术可在局麻下施行，门诊手术即可。术后的活动，包括较用力的活动是没有限制的。术后的不适是很轻微的。由于该修补装置的合理设计和令人满意的临床结果，它将在今后的疝治疗上起到举足轻重的作用。作者可以在这里高兴得告诉广大的外科医生，不用花费很多时间去学习即可应用该装置成功地治疗各类腹股沟疝。

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