【病案讨论017（2006.10.27）】疑难病历讨论：心包积液、胸腔积液查因

小*打

患者男，40岁，已婚，工人，岳阳人。因胸痛2月，心悸、气急半月入院。2月前先有左胸牵扯样痛，呼吸、咳嗽时加重，疼痛向左肩放射。1月前疼痛逐渐加重，并感乏力，食欲不振，逐渐消瘦，尚能坚持工作。半月前出现心悸、气急、面色苍白，下肢轻度浮肿，卧床不起。在当地卫生院X线胸部透视“心肺无异常”，以胸痛查因住该院，住院期间发现肝大，诊断为肝炎，经保肝等治疗无效转来我院。病程中感畏寒，不觉发热，未测体温，大小便正常。病前7天左侧胸部有碰伤史，无腹痛、腹泻史。
       体查：T 37.5'C, P 132bpm, R 26, BP 80/60mmHg.发育良好，营养欠佳，慢性重病容，面色苍白，无紫绀，可平卧。皮肤、粘膜无出血点。颈软，颈静脉充盈，甲状腺不大。左肺背部第九肋以下叩诊呈浊音，语颤及呼吸音减弱，右肺呼吸音正常。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心律132bpm，律齐，无病理性杂音及摩擦音。腹平软，肝于右肋下2cm、剑突下7cm，质中，表面光滑，有触痛。脾未及，无腹水征。关节无红肿，下肢浮肿（＋－）。有奇脉。
       实验室检查：RBC 263万，Hb78g/L, wbc18,200,中性90％，淋巴8％，单核2％。尿常规（－），大便黄，粘液（＋），wbc(1),RBC(+),血沉127mm/h,静脉压220毫米水柱。胸透：左下胸透光度减低，少量胸腔积液，右肺清晰，心影向两侧明显扩大，各弧度消失，搏动不清楚；胸片：心影增大，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状。左侧胸腔积液，右肺野清晰。心电图示窦性心动过速。血培养（－）。
     入院后，从左胸腔抽出黄色浑浊液，李凡他（＋＋），RBC 1050, WBC 1150, 多核87％，单核13％。结核杆菌培养（－）；涂片未找到细菌及阿米巴原虫，普通及结核杆菌培养（－）。拟诊“结核性心包炎伴左侧胸腔积液”。开始抗痨治疗，同时用DHCT利尿。第二天又抽胸水检查为渗出液。第三天心包穿刺抽出黄色浑浊液400ml,考虑为“细菌性化脓性心包炎”，改用四环素静脉滴注，青霉素肌注。以后又隔天心包穿刺抽脓3次，共抽出脓液300余ml,脓液的普通及结核菌培养（－）。经以上抗菌、输血、支持等治疗，体温仍在36.5－38.5'C，精神萎靡，嗜睡，出汗。第六天，行左胸剖胸术，见胸腔内有多量淡黄色浑浊液体涌出，吸净后露出心包，穿刺证实心包积液。切开心包后有大量棕褐色脓液涌出，吸净后见心脏表面露有大量纤维素，心包膈面有脓块，心包壁层厚约0.3cm,脏层附有脓性分泌物。探查心包，见膈面有一圆形裂孔，约3×3cm，通向膈下。术中取心包组织病理检查为慢性炎症，脓液细菌培养（－），涂片找阿米巴原虫（－）。
       问题：1.诊断
                  2.诊断依据

[ 本帖最后由 華佗 于 2006-10-28 00:06 编辑 ]

9****9

膈下脓肿（肝左叶？？？），突破入胸腔，继发性心包脓肿，胸腔积液。
诊断依据1.男，40岁，。因胸痛2月，心悸、气急半月入院。
2.T 37.5'C, P 132bpm, R 26, BP 80/60mmHg.慢性重病容，面色苍白颈静脉充盈，左肺背部第九肋以下叩诊呈浊音，语颤及呼吸音减弱，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心浊音界向两侧扩大，心音遥远，心律132bpm，律齐，肝于右肋下2cm、剑突下7cm，质中，表面光滑，有触痛。下肢浮肿（＋－）。有奇脉。
3.RBC 263万，Hb78g/L, wbc18,200,中性90％，胸片：心影增大，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状。左侧胸腔积液，心电图示窦性心动过速。胸水检查为渗出液，心包穿刺抽出脓液。
4.手术见胸腔内有多量淡黄色浑浊液体，切开心包后有大量棕褐色脓液涌出，吸净后见心脏表面露有大量纤维素，心包膈面有脓块，心包壁层厚约0.3cm,脏层附有脓性分泌物。探查心包，见膈面有一圆形裂孔，约3×3cm，通向膈下。术中取心包组织病理检查为慢性炎症。
建议1.肝胆脾胰超声或CT,明确诊断。
2.肝脓肿应根据实际情况确定进一步治疗。穿刺或手术治疗。
3.抗炎，营养支持治疗。建议应用广谱，强力抗生素。
不过病原体是什么，还要继续检查。继续作脓液细菌培养，同时注意少见菌。例如奴卡菌，厌氧菌等。
这个患者病前有左侧胸部有碰伤史，难道是外伤后肝包膜下血肿继发感染？？？做完超声再说。

小*打

谢谢楼上的分析,很有道理!!
该病例为我们医院下发的疑难病历讨论,现在还没有答案
但是我们大部分年轻医生倾向于肝左叶脓肿破入胸腔,继发心包积脓
如有正确答案
我会在第一时间发布的~~

d****g

患者病前有左侧胸部有碰伤史，胸痛，心悸、气急,查体:面色苍白,左侧胸腔积液,心包积液,且血压低,贫血,考虑外伤后肝包膜下血肿继发感染.建议做肝胆脾胰超声或CT.积极抗炎，营养支持治疗,继续作脓液细菌培养.