TURP术后并发症的治疗

z****9

TURP术后并发肺栓塞的治疗，希望能对大家有点帮助
血栓栓塞初期　治疗属支持性.若胸痛严重可使用止痛剂.虽然焦虑往往很明显,但宜慎用镇静剂,尤其是**酸盐类制剂.如果出现低氧血症(pao2 ＜ 60~65mmhg),尤其有心排出量降低者,应作氧疗.可作持续吸氧,通常采用面罩或导管,吸入氧浓度应能使pao2 和sao2 升至正常(85~95mmhg和95%~98%)或尽可能接近正常水平(pao2 ≥60mmhg). 　　临床表现提示肺动脉高压和急性肺心病者,尤其正在进行诊断性检查(如肺扫描或肺动脉造影)期间,使用β-肾上腺素能激动剂有助于维持组织灌流,因为此类药物有肺血管扩张和强心作用.可用异丙肾上腺素2~4mg/l加于5%葡萄糖溶液作持续滴注,在连续ecg监护下,使滴注速度调整到能维持收缩压90~100mmhg.多巴胺和去甲肾上腺素亦成功地用于治疗肺栓塞并发低血压.适当药物治疗可有效地消除和防止室上性心动过速(参见第205节).在急性低氧血症期应避免使用洋地黄,除非有绝对需要(如严重心律不齐或心力衰竭).洋地黄作静脉注射开始时需用小剂量(***0.25~0.5mg).对怀疑急性肺心病引起血流动力学障碍者,应通过连续动脉血气和血流动力学参数的测定观察治疗反应.可采用血流导向的气囊(swan-ganz)导管测定肺动脉压和楔压,以及混合静脉血氧饱和度和/或血氧含量,并对心输出量作热稀释法测定. 　　大范围肺栓塞后尤其是伴有低血压者,或栓塞范围虽不广泛,但有心肺疾病伴有低血压者,可考虑肺栓塞切除术和溶栓治疗. 　　溶栓治疗目前已作为栓塞切除术的替代疗法,适用于大范围肺栓塞而不并发低血压,或用中量血管加压药能维持收缩压在90~100mmhg者.链激酶,尿激酶和组织血浆酶激活剂(tpa)能增强血浆酶原转换成血浆酶,并增强活化纤维蛋白溶解酶,溶栓治疗的禁忌证包括颅内疾病,脑卒中未超过2个月,任何部位的活动性出血,原有出血性素质(如肝或肾功能障碍),妊娠,严重或进行性高血压(舒张压＞110mmhg),10天内曾作手术,后者是溶栓治疗的主要限制. 　　如果病人已使用肝素,在开始纤维蛋白溶解治疗前,应使部分促凝血酶时间降至正常对照的2倍以下.事先用琥珀酸钠氢化可的松100mg,静脉注射,然后每12小时重复注射1次,可减轻链激酶的过敏和发热反应.在测定纤维蛋白原和凝血酶时间的基值后,缓慢静脉注射链激酶25万u(30分钟以上),继而持续输注10万u/h,连续24小时治疗.经3~4小时后,纤维蛋白原水平应接近正常对照,而appt,凝血酶时间,或优球蛋白溶解时间延长,提示纤维蛋白溶解.如果不出现明显变化,表明病人对链激酶耐药,需用其他溶栓治疗.尿激酶首次剂量为4400u/kg,静脉注射10分钟以上,随后以每小时4400u/kg连续滴注12小时.tpa可用50mg/h静脉滴注2小时.如果重复动脉造影未见血块溶解,且亦无出血性并发症影响进一步治疗,则可在随后4小时加用40mg(10mg/h).输入溶栓剂后,aptt值应降至正常基线值的1.5~2.5倍,然后再开始无负荷剂量的肝素维持性输注.所有接受溶栓治疗者出血危险性均增加,尤其是近期手术伤口,注射部位,有创性操作部位和消化道出血.因此宜避免有创性操作.常需要加压包扎以阻止渗血；严重大出血则需停止溶栓剂,并给予冷冻或新鲜血浆.此外即刻用氨基乙酸5mg静脉注射,然后以1g/h维持滴注可有效地逆转纤维蛋白溶解状态. 　　肺栓塞切除术适用于大范围肺栓塞发生后,收缩血压≤90mmhg,排尿量≤20ng/l和pao2 ≤60mmhg持续达1小时.应在栓子切除前作血管造影,以证实肺栓塞的诊断,并继以下腔静脉阻断和静脉注射肝素治疗.大范围肺栓塞造成心跳骤停通常的复苏措施往往无效,因为肺脏的血流受阻塞.在此情况下,在肺栓子切除术前,紧急进行部分(股静动脉)旁路手术,可挽救生命. 　　采用过滤器的下腔静脉部分阻断手术在下述情况时应予考虑：抗凝治疗禁忌者；虽已进行足量的抗凝治疗,但仍反复出现栓子；脓毒性盆腔血栓性静脉炎,经抗生素和肝素治疗无效,以及配合肺栓塞切除治疗.过滤器通过导管经颈内或肾静脉导入.下腔静脉阻断的最合适部位为肾静脉入口的紧下方.接受腔静脉阻断治疗者,在处理深静脉栓塞后,需抗凝治疗至少6个月. 　　防止进一步血栓形成和栓塞　继续治疗的重点是防止血栓进一步发展和栓塞形成.可用肝素作静脉注射,4~6小时1次,或用输液泵作连续静脉滴注.但是出血性疾病或有活动性出血部位均为肝素治疗的绝对禁忌证；脓毒性栓塞通常亦为禁忌证.有证据表明,肝素持续滴注可减少出血性并发症,因为避免间歇性静注引起的肝素血浓度出现高峰和低谷. 　　快速静注肝素负荷剂量(100u/kg)后,如果采用间歇给药方法,则肝素的剂量需能维持部分促凝血酶原激酶时间(aptt)达对照值的1.5~2倍.最初24小时内达到治疗作用的aptt非常关键,否则静脉血栓栓塞的复发率高.开始治疗后,可每4小时复查aptt.可追加肝素静注以达到足够的aptt,随后调整静滴滴速(表72-3).如采用持续滴注,则维持剂量通常为每小时10~15u/kg.一旦持续滴注达到治疗水平,需每日1~2次复查aptt. 　　可在肝素治疗的第一天开始口服华法林.口服华法林与肝素注射可重叠5~7天直到inr达治疗范围7天以待华法林起作用.第一天口服华法林10mg,随后调整每日剂量,以保持凝血酶原时间在正常对照的2.0~3.0倍范围内.老年人对华法林高度敏感. 　　抗凝治疗的疗程需根据病情个别调整.对于病因明确且属可逆性者(如手术后),抗凝治疗可在2~3个月后停止.否则,抗凝治疗可根据经验维持3~6个月.对慢性疾病有血栓栓塞高发因素者需要考虑长期抗凝治疗.

[ 本帖最后由 lxq 于 2006-10-21 11:03 编辑 ]

z****9

一、TURP术后尿失禁常见原因
1、前列腺窝感染，**局部引起尿意急迫感，表现为类似尿失禁现象。
2、前列腺组织残留，膀胱颈纤维化或尿道狭窄，导致残余尿增高，可表现为充盈性尿失禁。
3、膀胱功能障碍：一些前列腺增生患者同时合并不稳定膀胱（膀胱逼尿肌不稳定）导致急迫性尿失禁和膀胱出口梗阻引起膀胱逼尿肌功能失代偿导致充盈性尿失禁。
4、 外括约肌损伤。前列腺切除时，若损伤尿道外括约肌，导致真性尿失禁。

目前应首先行膀胱尿道镜检查及尿流动力学检查明确尿失禁原因。采取相应的措施。
1、因感染所致，抗感染治疗。
2、腺体残留或电切时引起膀胱颈纤维化或尿道狭窄可过一段时间再次行TURP治疗解除膀胱出口梗阻。
3、（1）逼尿不稳定：首选舍尼亭或其他抗胆碱药物，或平滑肌抑制剂或钙离子拮抗剂等（2）膀胱逼尿肌收缩无力，这样的BPH患者即使有膀胱出口梗阻，TURP术后症状也可能得不到明显改善，可间歇导尿或长期留置导尿管引流尿液或经耻骨上膀胱穿刺造瘘等治疗。
4、若外括约肌损伤者，如损伤较轻，可通过药物治疗，盆底肌肉功能锻炼，物理治疗等促进其恢复，损伤严重者，则需手术治疗。

外括约肌损伤者， 根据损伤程度和表现，尿失禁可分为以下三类：
轻度尿失禁 ：这一类常能自行好转，临床表现为站立，坐下或其它**改变时有不自主的尿液流出。内窥镜检查看不到损伤，膀胱尿道造影前尿道充盈很好，括约肌的部位也可以看到正常的缩窄。一般预后较好，可通过盆底肌肉功能锻炼恢复，必要时用药物治疗。
压力性尿失禁： 这种外括约肌损伤要更重一些。咳嗽，负重或打喷嚏均可有或多或少的尿液流出。能有意识地控制排尿或是中止排尿。膀胱尿道造影几乎正常。外括约肌处可见明显缩窄。这类尿失禁用药物治疗可有较好疗效。米多君（管通）是一种外周的，选择性的，直接作用于α交感神经受体的激动剂，可引起平滑肌收缩。米多君与其他口服交感神经激动剂相比（如：**、脱氧肾上腺素和去甲肾上腺素）优势：逐渐起效，作用时间长。压力性尿失禁：推荐使用剂量，成人每日2－3次，每次1－2片。
完全性尿失禁： 前列腺电切术发生这种并发症罕见。有些病人卧床时有排尿控制力，一旦站立尿液即自行流出。尽最大努力也不能有意识地中止尿液流出。立位时膀胱内有多少尿都会流出来，卧位时膀胱中可以积聚少量尿液，一般不超过50-80ml，病人一站起来尿就会流出。膀胱尿道造影在外括约肌处看不到缩窄环。药物治疗多无效，除手术治疗外，症状一般不会改善。用**夹或储尿器是最简单有效的姑息性措施。人工括约肌手术疗效确切，但费用较高。也有人用Teflon软膏注射在外括约肌处来治疗这种并发症。尿道折迭术有时也有一定疗效，远期疗效欠佳。近年球部尿道悬吊取得了较好的疗效，远期疗效尚待观察。

该病人术后仅两月，可应首先行膀胱尿道镜检查及尿流动力学检查明确尿失禁原因。采取相应的措施。若为楼主所说为外括约肌损伤可行盆底肌肉功能锻炼，米多君口服。若1年后仍无改善，则行手术治疗。

z****9

我是一个泌尿外科医生，就临床体会对TURP术后尿道狭窄谈一点看法：
1、主要原因：操作粗暴，勉强的尿道扩张，电切镜鞘过粗，过度电凝，术后留置导尿管不合适（过细则组织修复导致狭窄，过粗则损伤尿道致尿道狭窄）。
2、预防方法：①充分润滑尿道和电切镜鞘，必要时可以先扩张一下尿道；②进镜时操作轻柔，切忌强行进入；③术中注意添加尿道润滑剂；④术中电切注意减少对膀胱颈平滑肌的损伤及大面积的过深电凝，因为这样可因组织修复纤维组织收缩、牵拉致后尿道狭窄；⑤切除增生的前列腺组织尽量彻底，主要针对导致排尿困难的组织；⑥术中止血彻底，术后加强冲洗；⑦手术前后有效地控制感染；⑧留置导尿管粗细合适等。
3、处理：TURP术后尿道狭窄一般不严重。我们一般采取尿道扩张的方法，可以取得较好的效果。如果严重，可以考虑冷刀切开或狭窄段切除尿道吻合术。根据具体情况具体分析处理。
以上是一点拙见，仅供参考。欢迎交流！