外伤性脾破裂一病例讨论

b****0

这是本人所管一个病例，有部分个人总结合一些不大肯定的东西，希望更多爱友发表相关意见，指正。:handshake
1.青年男性，21岁。
2.因“外伤致左侧腰腹痛痛2小时”入院。
3.约2小时前患者被硬物（木棍）击中左侧腰腹部，当即感疼痛。半小时后疼痛加剧以腹部更为明显。无恶心.
呕吐，无昏迷.心悸.呼吸困难不适。由他人送入我院，门诊以“腹痛原因：脏器损伤？”收治我科。病来患者神软，二便未解。
4.PE：生命体征平稳（BP90/60mmhg)，他人扶入病房，体查合作，神清神软，对答切题，全身皮肤粘膜无苍白，浅表淋巴结未们及肿大。
        头颅，五官，颈部无异常。心肺无特殊记录。腹部见专科情况。脊柱四肢无畸形，活动自如。神经系统阴性。
专科情况：腹平，对称脐居中，未见胃肠型，蠕动波。左侧约8－－10肋处见斜向内下的皮肤挫伤痕约8.0cm。左上.左下腹压痛明显，肌卫。余腹软无特殊记录。肝浊音界存，左肾区扣痛，移浊可疑。肠鸣音3次/分，音弱。
5.辅查：血常规：wbc12.4 G/L  N0.72  HB150g/L
              尿常规：RBC＋＋＋/HP
              BUS:     腹腔积液，脏器损伤待排。


当时患者有休克代偿期表现诊断上高度怀疑腹腔脏器损伤，随在左侧反麦氏点行诊断性腹穿刺，当即抽出不凝血5ml。向病人.家属告知病情后术前准备。2小时后全麻下剖腹探察证实为，脾脏下极粉碎性破裂，术中还发现患者胃体积稍大。
术后诊断为1.外伤性脾脏破裂局限性腹膜炎
                   2.左肾挫伤
术后予抗感染，止血，制酸防止应急性溃疡，补液体对症处理。严密观察脾窝，下腹引流管和患者腹痛体温变化。并根据复查血常规术后第三日予的用止血药物改防止血小板聚集血栓治疗。
    这个病例病史典型，体征也明确。腹腔最易损伤器官是脾脏故诊断很容易明确，处理上主要是积极术前准备和患方做好沟通。
    术后处理上要注意以下1.感染（脾脏是个很大的免疫器官）故抗生素要有力。2.血栓形成（血小板破坏场所没有了，病人卧床等原因）故血常规复查以及防止血栓药物使用。3.术后出血，故术后各引流管观察很重要。4.胰腺炎(术中处理脾脏时候骚扰胰腺或是损伤导致）。5.脾热（原因考虑术中积压脾脏，某些物质入血导致。）6.不明原因WBC下降。

本来到这里也没有什么特殊的了但是在术后第七日10pm患者诉左上腹阵发性胀痛，查血淀粉酶，腹平片无异常后予654－2肌注缓解。第八日腹痛加重感腹胀，再查平片提示广泛肠道胀气。当时考虑腹腔积血后肠道粘连导致的不全性梗阻。予胃肠减压，促进肠蠕动后好转。第十一日拔管，第十二日患者大量呕吐草绿色胃内容物，体查胃振水音十分明显。晃动病人再床旁就可以听到“咣当“声:Q  考虑急性胃瘫痪，予胃肠减压，制酸，促胃肠蠕动，中医联合等治疗。患者病情时好时坏，反复减压插管，4月19日手术5月21日才拔管，5月30日才出院！

一般认为胃瘫应该时长期卧床，体质营养差病例容易发生。但是我遇到的这个病人壮年，营养好，下床活动早，既往又无胃部疾患病史，受伤前无饱食情况。但是就是这样多次胃瘫发生实在让人苦恼。曾行透视下碘水观察提示胃蠕动差，空肠出通过不畅但是能过。后查资料有学者提出脾脏切除后，结肠左上移位可能引起小肠扭转改变门V血流从而小肠暂时淤血导致功能影响！我觉得可以解释但是还有没有更好的解释？更好的避免方案？
以上就是个人遇到的这个病例其中的经验和一些不解的地方，大家讨论指导下。:handshake

h****w

1.概念：胃瘫是胃肠动力系统的非机械性的胃排空延迟导致的临床症状,包括恶心、呕吐、腹胀等一系列证候群,常发生于胸腹部手术后，胃瘫发病率不高，但临床一旦出现，应引起临床医生足够的重视，上消化道造影是诊断胸腹部手术后胃瘫的可靠方法，非手术治疗有效。

2.发病原因：机制不明，但与下列因素有关
①迷走神经损伤。
②手术创伤。
③饮食不当。
④精神-神经因素。
⑤胃位置改变。
⑥术后腹腔感染。
⑦机体全身影响：如低蛋白血症、营养不良等。
⑧术中牵拉致胃肠原发性麻痹。
⑨腹腔手术后胃-幽门-十二指肠协同运动紊乱，产生胃排空障碍。

3.急性胃瘫诊断标准：
①经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留，尤其是固体食物。
②胃引流量超过800ｍＬ/ｄ，并且持续时间超过10ｄ。
③无明显水电解质酸碱失衡，如低钾血症、高血糖等。
④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、胰腺炎及某些结缔组织性疾病等。
⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史,如**、阿托品、山莨菪碱等。

4.治疗：属功能性病变，采用非手术疗法多可恢复，因胃瘫治疗持续一般时间较长，应要有耐心，在术后3周内不应贸然手术。
①耐心解释，消除紧张和忧虑情绪。
②一般治疗：禁食禁水，持续胃肠减压非常有效，纠正水电解质紊乱，特别是注意有无低钾血症，积极控制感染。
③营养支持：包括肠内和肠外营养，可以补充足够的热量、蛋白质、维生素脂肪等，纠正负氮平衡、改善全身状况。
④促胃肠动力药,如胃复安等，但效果不理想。
⑤可辅以中药几针灸治疗。

b****0

如果时手术引起的，那一般发生在术后什么时候多见？

钱****0

有可能是肠系膜上血管血栓形成或栓塞，虽然脾切除后用了抗血栓形成的药物。这也是引起梗阻的原因，可以行血管照影以鉴别

l****0

那是肯定被病人告了，基层医院难啊

z****e

抗血栓都用些什么药啊?

z****9

手术后胃瘫综合征是腹部手术后常见的并发症，近年来其发病率有上升趋势2－3％的腹部手术患者在术后发生胃瘫，占整个胃瘫综合征发病率的19％。

本病的可能发病机制有: ( 1 ) 胃动力障碍; ( 2) 胃肠运动的不协调性; ( 3) 胃壁顺应性降低; ( 4 ) 胃电活动异常, 胃电节律紊乱使胃产生逆向移行性慢波, 胃收缩运动减弱或缺乏,干扰胃肠道对内容物的清扫运动; ( 5 ) 异常的胃肠激素和肽类的作用; ( 6) 迷走神经紧张性降低,迷走神经切除及糖尿病累及内脏植物神经后易发生胃瘫, 抗胆碱能药物能诱发和加重胃瘫; ( 7) 胰高血糖素血症、高血糖、应激、感染、代谢及药物等因素也可能参与胃瘫的发生。

非胃手术后胃瘫的确切机制尚不清楚。一般认为胃手术后胃瘫与胃的完整性受到破坏,迷走神经损伤,吻合口炎症水肿及胃肠激素失调等有关。但非胃手术时胃壁的完整及神经支配并没有受到破坏,其发生机制可能与胃手术后胃瘫有所不同。手术创伤可激活抑制{BANNED}感神经反射系统,使胃肠交感神经系统活动增强,并通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃动力;同时交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞膜上的α和β受体结合抑制平滑肌收缩。

诊断标准：( 1 ) 胃引流量超过800ML／天， 持续时间超过10天；( 2) 经1项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻； ( 3)无明显水电解质酸碱失衡；( 4 ) 无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、硬皮病、甲状腺功能减退等；( 5 )未应用影响平滑肌收缩的药物如**、阿托品等。
治疗：
一般治疗：　①禁食,持续胃肠减压,且每天用3 %温盐水、普鲁卡因、**等药物胃内灌洗,以减轻胃粘膜水肿,促进胃张力恢复。本组资料中用此方法未见明显效果。②静脉输液,维持水、电解质及酸碱平衡,补充微量元素及维生素,特别注意补充钾。因低钾本身可致胃肠平滑肌张力低下。③加强营养支持,供给足够热量,适量输入新鲜全血、血浆、白蛋白等。对病情重,病程长者,最好采用全胃肠外营养( TPN) 治疗。④维生素B1 的应用,维生素B1 是维持心脏、神经及消化系统正常功能所必需的。
机械**:胃镜检查不但有利于明确胃内病灶,还是一种有效的**。
安装起搏器:文献报告经导管胃内安装起搏器,通过电**促进胃蠕动,已取得较好疗效。
高渗作用:胃造影的同时,其造影剂的高渗作用可减轻消化道水肿,促进消化道蠕动。
药物治疗:促胃动力药有如下: ①胃复安,是一种多巴胺受体拮抗剂,能促进胃的排空,并能增加食管下段括约肌张力,防止胃内容物返流。我们均首选胃复安20 mg 静脉滴注,1 次/ 天,临床上40 %～60 %的患者可改善症状。但长期使用后因其同时也能拮抗中枢神经系统的多巴胺可产生神经精神症状。②吗丁啉,作用机理同胃复安,但外周作用强。主要作用于胃肠道,增强胃蠕动,促进胃排空,抑制恶心、呕吐。因对中枢神经系统多巴胺受体无拮抗作用,因而不产生神经精神方面的副作用。③西**利,是一种能激活52羟色胺第4 受体的新型胃动力药,同时也作用于胃肠道壁内神经末梢,促进乙酰胆碱释放,发挥胆碱能作用,对整个消化道平滑肌均有促动力作用 。临床应用表明对术后胃无力症有较好效果。④红霉素,是近年来发现的一种促胃动力药,其作用原理是直接与胃动素受体结合,发挥胃动素样作用,但它并不**胃动素分泌。除对胃有显著的促动力作用,加速胃排空外,还能提高食管下段括约肌张力,防止返流性食管炎。近年临床应用表明,对糖尿病性胃无力和胃手术后特别是迷切术后胃无力症有较好疗效。⑤溴新斯的明,是一种与新斯的明相类似的药物,主要作用是促进胃肠蠕动,加速胃排空,对胃瘫患者有较好疗效,建议使用,10～20 mg/ 次,3 次/ 天。
辅助理疗和针灸治疗
手术治疗:应耐心等待,不宜盲目手术探查。上述保守治疗短时期内常不能奏效,如估计胃瘫恢复时间较长,又无TPN 条件时,应再手术行营养性空肠造口。对大的腹部非胃手术,最好在手术时放置营养性空肠造口,以备万一,特别在无静脉高营养条件时更为重要。

w*b

红霉素**效果蛮好的,我用过!

云****行

发表些浅见,脾切以及胆道手术后血液粘滞度高的我科都不用止血药,该止的都应扎了,漏网的血管止血药要是能止血,那其他血管血栓也就形成了.我科深静脉血栓几无发生.