骨科医生与{获得性人类免疫缺陷病毒}（HIV）

y****8

:time: 对于感染人类免疫缺陷病毒（HIV）或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者的治疗涉及医学的每一个领域。骨科医生可能在急诊室、门诊或手术室中治疗HIV阳性患者。由于这种可能性的不断增加，骨科医生必须知道与此病相关的病因、肌肉－骨骼系统所受的影响、传播的危险性及疾病预防方面的知识。
1981年，在许多患者中发现有与先前仅在已知病因的免疫功能不全患者中出现的相似症侯群，从而建立了AIDS的概念。在AIDS诊断之后，分离出了人类免疫缺陷病毒，并证实为这种症候群的病因。现已分离出两个系列的HIV病毒：HIV－1最常见于美国，HIV－2据报道主要存在于欧洲人、欧洲的西非人中，在美国很少见。
AIDS是由人类免疫缺陷病毒感染引起，这是一种人类RNA逆转录病毒。这组RNA病毒能产生逆转录酶，以RNA为模板合成出DNA，并整合入宿主的染色体中。HIV逆转录病毒与T淋巴细胞表面的CD4受体的营养有关。病毒可造成这些T淋巴细胞的功能失调和破坏，最终导致免疫缺陷状态。最初的感染可**B淋巴细胞，导致抑制淋巴细胞和T杀伤细胞数目开始有所增加，随之，数年后循环中的CD4淋巴细胞的数量逐渐减少。当CD4细胞少于200/mm3时，就出现了条件性致病菌感染和AIDS的临床表现。
这种机体免疫功能的渐进性破坏，可造成机体对各种感染、恶性肿瘤的易感性和神经精神异常。在美国，卡氏肺囊虫性肺炎和诸如Kaposi肉瘤等恶性疾病都是最常见的与AIDS相关的条件性疾病。
HIV感染的临床表现包括（1）急性病毒感染症状，（2）免疫系统症候群，（3）特定器官的病毒感染，（4）免疫功能不全。免疫系统症候群不是HIV感染的主要特征，但可导致特发性血小板减少性紫癜和AIDS肾病。持续性全身淋巴结病和HIV相关性痴呆为病毒直接侵入而致病。
现已证实HIV感染可分为4个阶段，尽管不是所有感染HIV的人都一定经历这4个阶段。这4个阶段是：（1）急性初期HIV感染，（2）慢性无症状性HIV感染，（3）有症状的HIV感染，（4）晚期与HIV有关的条件性疾病或AIDS。急性初期HIV感染的临床表现很象传染性单核细胞增多症，发生于病毒进入体内后的2～6周。临床特点包括咽炎、吞咽困难、淋巴结病、皮疹、发热、疲劳、肝脾肿大和白细胞减少。这一阶段是自限性的，因此大多数患者常常不会就诊。在病毒感染后3个月，大多数患者血清学试验阳性。尽管有报道病毒感染1年后才出现血清阳性转化，但实际上，所有患者在6个月时均出现血清的阳性转化。在急性感染后，在5年甚至超过15年的时间里患者可无症状，即慢性感染阶段。在第3阶段（即出现与AIDS有关的症候群）中，感染HIV的患者开始出现症状，但尚未出现疾病控制和预防中心（CDC）定义的AIDS相关的条件性感染或绝对CD4细胞计数低于200/mm3。在最后阶段，由于细胞介导的免疫功能严重缺陷，出现了可能危及生命的条件性疾病（图13－6）。流行病学资料显示HIV可通过{BANNED}、肠道外和母－婴途径进行传播。已从很多器官和组织中分离出HIV病毒，其中包括骨组织。目前认为血液、**、**分泌物、骨质、乳汁和唾液均可能传播HIV病毒。在1985年还未进行HIV检查以前，大约有3％的成人和12％的儿童患者是通过血液或血液制品染上AIDS的（表13－2）。通过使用现代供体筛选技术和HIV检查技术，每输血1个单位染上HIV的可能性为1:153,000。尽管一次输血染上病毒的危险性很小，但每一次输血都有潜在的致命危险。这就足以引起医生的注意，并减少输入异体血。由于输血而感染HIV时，AIDS的病情发展比经其它途径感染要快。


图13－6 成人HIV感染的过程
（摘自Hardy WD:Natural history of HIV infection and disease.In Wilson SE,Williams RA,editors:Surgical problems in the AIDS patient,New York,1994,Igaku-Shoin.）

表13－2 HIV通过血液和血液制品传播

可传播HIV         全血
                            红细胞
                            新鲜冷冻血浆
                            血小板
                            凝血因子（未经巴斯德消毒或热处理）
不传播HIV         白蛋白
                            免疫球蛋白
                            血浆蛋白碎片（人血浆蛋**）
                            凝血因子（经巴斯德消毒或化学处理）
摘自Howard RJ:Transfusion and transplantation:blood transfusions and HIV:tissue transplantation.In Wilson SE,Williams RA,editors:Surgical problems in the AIDS patient,New York,1994,Igaku-Shoin.

一、诊断性检查
由于目前用于确定HIV感染的血清学检查方法与感染患者抗体的形成有关，这样在产生抗体前，存在一个“窗口期”，在这个时期，患者已经感染病毒，但是还没有出现HIV抗体。大多数患者（将近99％）在初次感染病毒后的6个月内产生抗体，但也有血清抗体延迟形成（1年后）的报道。这样，依赖一次阴性检查结果可能会得出错误的结论。
ELISA方法经过发展已用于检测抗病毒抗体。由于这是一项血清学检查，用ELISA方法检测出HIV抗体只能提示感染过病毒。在病毒感染后1～3个月内，抗体才能够升高到可检测出的水平。如果试验结果阳性，需要重复试验，若结果仍然阳性，就要进行确定性试验，通常采用的是Western杂交。根据CDC的观点，如果实验室具备条件，血清标本采自于病毒感染3个月或以上的患者，ELISA检查的敏感性至少为99％。ELISA方法比较敏感，更容易造成假阳性而不是假阴性。对于感染HIV病毒的患者，出现假阴性结果的原因是在检查期间机体尚未产生HIV抗体。
二、确定性检查
Western杂交试验是最常见的确定性检查方法，很少造成错误结果，但有时也难免发生。据估计，在HIV感染低发人群中，应用ELISA和Western杂交方法检测的假阳性率1/350,000。
其它的确定性检查方法有抗原检测、原位杂交、间接免疫荧光分析、放射免疫自显影分析（**A）和聚合酶链反应（PCR）。CD4淋巴细胞计数不是诊断性检查，但可用于判断免疫抑制的程度。
三、HIV感染患者的肌肉骨骼系统综合征
HIV感染患者的肌肉骨骼系统综合征最常见的表现是药物毒性、反应性关节炎、感染性关节炎、肌炎、肌腱炎和滑囊炎。在评价HIV感染患者肌肉－骨骼系统问题时必须牢记以下总的原则：（1）任何发生于非HIV感染患者的肌肉－骨骼系统综合征均可发生于HIV感染患者。（2）HIV感染可改变肌肉－骨骼系统综合征的临床症状、严重性和病程。（3）感染早期诊断尤其重要，以防止感染在免疫功能不全的状态下扩散（表13－3）。

表13－3  受HIV感染患者的肌肉－骨骼综合征

       条件                                      评价
     关节疼痛                    原因包括全身性细菌感染、炎性反应和药物毒性
     反应性关节炎（Reiter综合征） 在HIV疾病中可能更严重
     银屑病性关节炎              在HIV疾病中可能更严重
     感染性关节炎                最常见致病菌是金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌
     骨髓炎                      在HIV患者中是由于化脓性关节炎的扩散引起
     肌炎
         脓性肌炎                局部疼痛和压痛
         特发性肌炎              局部疼痛和压痛
         齐多夫定（Zidovudine）  AZT停止后顾之忧，通常可缓解
                中毒（AZT）性肌炎
摘自Lane N:HIV disease and arthritis:diagnostic and therapeutic dilemmas.In Cohen PT,Sande MA.Volberding PA,editors:The AIDS knowledge base,Boston,1994,Little,Brown.

反应性关节炎通常发生于足和踝关节。常见跟腱和胫骨前、后肌腱的肌腱炎。
静脉输注***者和血友病患者感染HIV后常见化脓性关节炎。在无HIV感染条件下化脓性关节炎和滑囊炎患者中常见的革兰氏染色阳性细菌，如：金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌，也是HIV感染患者化脓性关节炎和滑囊炎常见的致病菌。在HIV感染患者中，已有原发性骨髓炎的报道，但这通常是由化脓性关节炎直接扩散而来。
肌肉疼痛或肌炎是HIV感染患者常见症状，包括特发性多发性肌炎，继发于齐多夫定（AZT）毒性作用的多发性肌炎，以及化脓性肌炎。特发性多发性肌炎和AZT多发性肌炎有相似的体征和症状。患者主诉肌肉无力，CPK水平升高，肌肉活检显示肌肉纤维坏死伴有炎性反应。化脓性肌炎常由金黄色葡萄球菌引起，可表现为肌肉内单发或多发的脓肿。患者有发热、局限性肌肉疼痛、肿胀和红斑。穿刺抽吸和全身应用抗生素对治疗化脓性肌炎通常能够奏效，偶尔也需要进行手术切开和引流。
四、危险性和预防
迄今为止，骨科医生感染HIV的危险因素尚不清楚。1991年，Tokars等观察了3420位骨科医生，他们对9000多例感染HIV的患者进行了手术。在这些医生中只有2位（占0.06%）检查发现HIV抗体阳性。他们两人都有高危感染HIV的行为。1993年，CDC报告了在医护人员中，发现了由于职业原因而导致感染HIV的情况，但是，没有证据说明在外科医生中也存在HIV的职业性传播，只有2例可能是由于职业的原因而感染HIV。Emanuel认为必须考虑3方面的因素，来估计骨科医生在手术中被刺伤而感染HIV的危险性。（1）被刺伤的次数。（2）HIV阳性患者占手术患者的比率。（3）HIV阳性患者使用过的针头每次刺伤可能造成HIV传播的危险性。根据全美骨科医生委员会提供的数据，骨科主治医生手术中被刺伤的频率估计为2.8％，平均每年10次。1991年，CDC估计根据地理位置和职业的不同，HIV阳性的患者平均为1.0%～5.6%。CDC估计**伤而导致传播HIV的危险性约为0.3％。依据这些估计值，骨科医生每年遭受HIV感染的危险性为0.025%～0.5%。
目前缺乏有效的预防手段，也无预防疫苗，抵抗HIV感染的主要方法就是防止病毒的传播。那些经常受到**、割伤、皮肤裂伤的医护人员，如果伤口受到患者体液和组织的污染，很容易感染HIV。由于HIV通过能够通过伤口传播，因此，必需强调遵守控制感染程序的重要性，尤其是在手术室中。几乎所有的HIV阳性医护人员通常是在身体被空针头刺伤后感染，但在被实心的缝合**伤后，不出现HIV的阳性。
在骨科手术过程中，经常接触患者的血液或含有大量或微量血液的其它体液的机会很多。Tokars等报道在393例骨科手术中，手受到锐性刺伤的机会为3.7%。必须避免骨碎片和骨端锐缘割伤皮肤，也要防止出现**伤。美国骨科医生学院（AAOS）建议在手术中应遵守几项基本原则。这些预防性原则包括戴手术手套，以避免直接接触血液；在采取非接触技术进行手术和缝合；距离过近时不要传递锐利的器械；正确处理污染的手术衣以及术后正确清洗。在AAOS出版的名为《骨科手术中预防人类免疫缺陷病毒传播的建议》（1989）（《Recommendations for the Prevention of Human Immunodeficiency Virus (HIV) Transmission in the Pratice of Orthopaedic Surgery》）一书中还有进一步的建议。
采取药物来进行预防职业性感染HIV的方法尚有争议。目前唯一的预防药物是齐多夫定。在体外实验中，齐多夫定能够有效对抗HIV感染。本药能够使逆转录酶链中止，最终阻断病毒的**。由于这是齐多夫定主要的作用方式，因此，齐多夫定是作为病毒抑制剂，抑制病毒**而不是预防病毒感染。最近，**健康研究所（NAH）建议齐多夫定可用于有严重污染时的预防。对于那些接触HIV病毒污染血液或受到HIV感染患者污染的针头刺伤的人员，要给予齐多夫定预防。治疗应当在接触病毒的初始24～48小时内进行。应用齐多夫定作为预防性药物仍在进一步的试验中。
:lol: :o :( :@ :victory: :handshake

天****9

开卷有益，开卷有益

安**生

{MOD}!鲜花鼓励!

x****6

谢谢分享

t****1

谢谢

d****郭

谢谢提供这些资料

梅*人

鲜花鼓励

h****4

:handshake 很有帮助!

巴**医

感谢了:victory: