22例支气管内膜结核误诊分析

邪*

支气管内膜结核是因结核杆菌侵入支气管的粘膜及粘膜下组织所引起的结核病变，起病缓慢，症状特异性不强，X线胸片不能发现支气管内膜的改变，容易误诊，导致肺不张甚至肺毁损造成严重后果。提高支气管内膜结核早期诊断水平，对改善支气管内膜结核病人的预后有直接关系。1999年2月至2003年6月我们确诊的22例支气管内膜结核病例，确诊之前均有不同时间不同病因的误诊，现报告如下：

一般资料
１．１本组病例中，男6例，女16例，男：女为1∶2.67，女性明显高于男性，年龄18岁至58岁，平均年龄３１±０.５岁，17例发病年龄在20-35岁之间，与结核病的好发年龄相符。
1． 2症状：咳嗽22例(100%)，**性咳嗽12例，夜间咳嗽8例，二者均有者16例，金属高调样咳嗽4例；体重减轻15例（60.8%）；咳痰10例（40.5%），多为少量粘痰；发热6例（27.3%）；劳力性呼吸困难5例（22.7%），咯血2例（9.09%）。
1． 3体征：相应部位肺部听诊呼吸音减弱13例、细湿水泡音3例，喘鸣音2例，胸廓塌陷4例，气管移位6例，锁骨上淋巴结肿大3例，其它有价值的体征很少。
1． 4实验室检查：痰找抗酸杆菌阳性6例，均在抗结核治疗后1-2周后出现，我们考虑与支气管的通畅程度有关；纤维支气管镜活检示结核病12例，刷片1例抗酸杆菌阳性，锁骨上淋巴结活检示结核病3例。
1． 5纤维支气管镜镜下表现：有人将支气管内膜结核分为4型［１］：①支气管粘膜炎性浸润型②支气管粘膜溃疡或干酪坏死型③肉芽增殖型④瘢痕狭窄型； 有人分为7型［２］：①活动干酪型②水肿充血型③纤维狭窄型④肿瘤型⑤肉芽肿型⑥溃疡型⑦非特异支气管炎型。结合我们镜下所见后者更能反应支气管内膜结核的全貌，有利于指导治疗和判断预后。本组22例均做纤维支气管镜检查，按7型分类如下：活动干酪型7例纤维狭窄型6例肿瘤型5例水肿充血型3例溃疡型1例。
1． 6影像学改变：22例均有正位胸片，12例以肺不张表现的直接征象为主如肺野密度增高、纵隔器官的移位、叶间胸膜的移位以全肺不张和肺叶不张为主，其中白肺4例，3例有间接征象局限性肺气肿。肺内有结核病灶8例，肺段不张和亚段不张胸片多表现为片影，行胸部CT检查15例示：主支气管阻塞2例，叶支气管改变3例，肺段或肺亚段肺不张7例。

结  果
22例支气管内膜结核误诊为支气管炎普通肺炎10例，误诊为肺癌4例，误诊为支气管哮喘2例，只诊断为肺结核没发现支气管内膜结核6例。误诊时间2个月至3年不等。5例左全肺不张均为20-35岁女性，4例形成白肺，1例经纤维支气管镜钳夹激光烧灼超声雾化吸入抗结核药物，3次咳出1.0-1.5厘米的条状物后肺复张；1例右全肺不张男性，手术切除右全肺。右上肺不张1例男性手术切除，左上肺不张4例均为女性，1例手术切除，3例经治疗部分肺复张，右中叶肺不张1例男性手术切除，右下叶支气管完全阻塞1例女性，经纤维支气管镜治疗后，4次咳出条状物后肺复张，左舌叶肺不张和支气管完全阻塞各1例女性1例经治疗后肺复张，1例手术切除，右下叶背段1例男性反复感染和大咯血手术切除，左下叶背段2例男女各1例抗结核治疗后好转，右下叶亚段肺不张3例男性左下叶亚段肺不张1例经纤维支气管镜治疗超声雾化吸入治疗后2-6月肺复张。

讨  论
    支气管内膜结核是结核杆菌通过直接侵入支气管粘膜、结核杆菌从邻近肺实质病灶植入支气管、邻近纵隔淋巴结结核病灶直接浸润气道、胸内淋巴结结核病病变的侵蚀和破溃进入支气管、血源性播散经淋巴引流至支气管周围，使支气管粘膜水肿、充血、干酪坏死、溃疡、肉芽形成导致支气管管腔狭窄、阻塞甚至纤维瘢痕性闭塞。通过纤维支气管镜检查追踪发现早期病理变化为充血、水肿通过有效治疗可恢复正常或基本正常，不影响支气管的通气功能，肺组织的换气功能也不受影响，后期病理变化坏死、溃疡、肉芽肿致肺不张时间过长（超过6个月）即使支气管内膜结核临床治愈，肺组织的功能也不能恢复，永久形成白肺或毁损肺，也可能成为以后复发的根源，部分病例迁延不愈，播散至其它肺野或有如咯血反复感染需外科手术治疗。部分病例形成肺心病，严重威胁患者的健康，因此对支气管内膜结核病人早期诊断、早期治疗避免误诊误治有很大的临床意义。
    支气管内膜结核要和以下四种常见病相鉴别：支气管炎普通肺炎；支气管肺癌；支气管哮喘；肺结核。下面就以上四种疾病与支气管内膜结核的鉴别要点讨论如下：
    支气管内膜结核有以下特点： 1．间断咳嗽剧烈，大多呈高音调，持续时间常大于2周，普通止咳药物无效，2．**性咳嗽，**变化时咳嗽明显，夜间咳嗽明显，3．痰量有变化，阻塞时痰量小或表现为干咳， 4．结核中毒症状轻微或不明显， 5．体征肺部听诊：可有相应部位呼吸音减弱，哮鸣音或有或无，湿啰音少，痰咳出后体征不改变，  6．抗炎治疗症状无好转，合并有阻塞性肺炎时，X线胸片上阴影可吸收好转，但不完全消失，7．痰涂片找抗酸杆菌可以阳性（20%-30%），结核菌素试验80%以上阳性或强阳性，结核抗体（TB-DOT）试验阳性对诊断有参考意义，8．X线胸片肺内阴影可有可无，对诊断帮助早期不明显，形成肺不张后有意义，9．纤维支气管镜检查是诊断支气管内膜结核的主要方法，可以通过活检、刷检明确诊断，也可以判断预后指导治疗。
支气管内膜结核与中心型肺癌有以下区别：
    支气管肺癌随着肿瘤的生长会逐渐出现已下四大类症状：原发肿块阻塞或压迫支气管所产生的症状，胸内直接浸润所产生的症状，远处转移引起的症状以及肺外表现。当肿瘤发展至中晚期产生直接浸润和远处转移时症状突出，明显，X线征象CT等检查比较明显，此时与支气管内膜结核鉴别诊断一般不难。早期中心型支气管肺癌症状不明显，无特异性，与支气管内膜结核一样均引起支气管管腔的改变，持续性咳嗽，咳嗽声音均有高调金属声，继发感染时痰量增加，可有喘鸣、气短、体重下降，发热，胸痛，但支气管内膜结核纤维支气管镜检查时肿瘤触之易出血，结核无此特点，活检可资鉴别。
肺结核合并支气管内膜结核与单纯肺结核有以下区别：
1． 听诊局部可有支气管哮鸣音，单纯肺结核多为局部细湿水泡音；2.X线胸片上出现肺不张或局限性肺气肿，肺结核空洞忽大忽小，忽隐忽现，3.抗结核治疗2-4周后咳嗽、咯血症状无缓解，单纯肺结核抗结核治疗后多在1-2周症状缓解，4.合并感染不易控制。5.抗结核治疗中其他肺野出现新的结核病灶。
单纯支气管内膜结核与支气管哮喘有以下鉴别要点：
1． 哮鸣音较局限，支气管哮喘为双肺呼气末的哮鸣音，２．发病无诱因、季节性，咳嗽剧烈，难以缓解，３．支气管扩张剂治疗无效，肺功能受损持续存在，４．可有结核中毒症状，５．后期肺内可出现结核播散病灶.支气管哮喘发病有季节性，有诱因或夜间发作期以呼吸困难为主，支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性，发作期和缓解期肺通气功能检测差异明显。
支气管内膜结核与支气管炎普通细菌性肺炎有以下区别：
1． 支气管炎细菌性肺炎多为急性起病，发热、咳嗽、咳痰等症状较明显，而支气管内膜结核多为慢性起病病程迁延不愈，临床症状以顽固性咳嗽为主，早期结核中毒症状不明显，2．支气管炎细菌性肺炎肺部体征听诊可有水泡音、管呼吸音，呼吸频率可有增快，叩诊可有实变音，一般没有哮鸣音，3．实验室检查可有血白细胞的增多或减少，胸部X线检查肺内可有密度较均匀边较淡漠的片影或点影，痰中或通过纤维支气管镜获取的分泌物中可培养出病原菌，4．对抗生素治疗有效，症状多在一周左右好转，肺内阴影多在二周左右吸收。
支气管内膜结核临床症状不够典型、X线检查可能阴性、查痰找抗酸杆菌阳性率不高，同时纤维支气管镜检查不易被病人所接受而导致误诊，但通过仔细的问诊、详细的体检、辅以相关的检查如查痰、PPD、胸部CT、纤维支气管镜检查确定诊断并不困难，对于顽固性咳嗽2-3周以上病人应想到支气管内膜结核的可能。早期诊断、早期治疗是提高支气管内膜结核治愈率的关键。

邪*

这么好的文章没鲜花？可惜了

邪*

这是我们科主任几十年总结的经验，没人问津？

闲**鹤

我们在临床上也见到一些支气管内膜结核的患者，往往是在抗炎治疗不好，患者仍然有咳嗽等症状时，经气管镜检查后可确诊。谢谢楼主的总结，我刚刚看到，加分有点晚，请原谅！

a***8

谢谢真是好文章啊

l****0

恩好东东哦