开放性前列腺手术的探讨

l****n · 发表于 2006-9-11 00:50

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基层医院没有电切镜不能做TURP,只能开放手术 ,现将我院耻骨上前列腺切除术的几个问题予以探讨,请同仁参考并予指导。
1，膀胱弧型切口相对美观，但较费时，BPH手术都是年龄较大的老年人，他们对切口美观的要求不高，选用直切口8-10CM进入可缩短手术时间。
2，轻轻向上推腹膜，能显露膀胱就行了，千万不要过度向耻骨下分离膀胱，以免损伤盆壁上的血管造成难以制止的出血，预计膀胱切口处壁上的小血管用电刀点凝或缝扎后切开膀胱。
3，切开膀胱后用折弯的压肠板向上拉开，显露三角区和颈口，一点要搞清输尿管开口和预计后唇切口的关系，有些病人内生严重，输尿管开口隐藏在内生部分的下面，如不加以重视可能损伤输尿管口。
4，用电刀在后唇作弧型切口2-3CM，切开粘膜和包膜，用中弯捎分离后，伸入右示指紧贴腺体分离，一定要在包膜内分离！有粘连时不要用暴力，一般都可在盲视下分离。书上说有粘连时要在直视下锐性分离，但我感觉很难，因为有出血和暴露问题不能较好的显露而造成直视困难。分离时不要过度牵拉腺体。紧贴腺体捏断或剪断尿道。
5），5、7点位缝扎很重要。我体会应分别将5、7点位的后唇粘膜和包膜一同用鼠齿钳钳夹后分别作‘8’字缝合，缝合时注意浅缝后唇而深缝包膜，但也要注意不能过深而损伤直肠。一般后唇作弧型切口适当便无‘门坎’，有‘门坎’时应作一‘V’型切除后在‘V’型口的底部中间作一‘8’字缝合，不必将底部全部连续缝扎，或用电刀点凝止血。再将内口缝收致示指能轻松通过为止。我们以前对5、7点的缝合没注意将包膜提起和后唇一同缝合，术后出血和现在比要多的多。现在这样缝合后只要捎捎带紧尿管就可见冲洗液较清亮或呈浅红色。
6），术中安放20-22F的三腔尿管，气囊注水30ML，带紧尿管，将腺凹和膀胱隔离。以前我们注水20ML，我想30ML的压力面积要大些，对止血可能更有好处。一般24小时后冲洗液就清亮，此时放气囊水6-10ML以解轻对三角区的**。
7），术后10-12天拔除尿管。
总结：提起5、7点的包膜和后唇粘膜作‘8’缝扎和气囊注水30ML是我们近一年来对18个病人才开始做的，其止血效果很明显的比以前好，更没有象以前术后出现膀胱血肿的现象。以前术后一般都在5-6天内冲洗液都很红，8-10天才能清亮，
7），术后10-12天拔除尿管。
8），关于术后膀胱痉挛问题，我们虽然用了很多办法（没有按过镇痛泵）也不能解决这个问题，盼望各位老师指点。镇痛泵用哪里的产品较好，怎样用药？先谢了！

l*q · 发表于 2006-9-11 11:24

感谢提供经验，下面的链接是关于膀胱痉挛的，可以参考。止痛泵的用法你可以问麻醉医生。
https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... %3D15729&page=1

w****8 · 发表于 2006-9-11 18:26

师傅！是我哈！帮你顶起！

l****0 · 发表于 2006-9-11 20:10

一般前列腺增生术后，肿瘤等病人留置尿管后不是堵了，就是膀胱痉挛，值班的时候病人总找，反复冲洗也不畅，我们用双氯灭痛片，4片肛纳，或2%利多卡因15ml加入500ml盐水膀胱冲洗。可以告诉家属方法，晚上就可以好好睡觉了

平***刀 · 发表于 2006-9-11 21:40

现在我院开放手术较少，前几天刚做了一个。术后恢复较好，术后5天拔管出院。
1、首先是膀胱痉挛问题，以前我们一直放镇痛泵，但术后总有一些恶心，皮疹之类的。现在一般在手术结束时请麻醉医生加一次麻药，可以保证24小时不痛。如果术中止血好的话，一般就没什么事了。现在我们TURP/PKVP 开放手术都这样处理。
2、术中止血一定要彻底，除了5，7点之外，明显的出血用电刀或缝扎止血。气囊一般打40ml，牵引固定大腿，12小时后放松牵引，并停膀胱冲洗。一般术后回病房，尿色清，不大会有什么膀胱痉挛，出血。最多翻身时有点淡血性尿液吧。
3、术前口服保列治5mg qd对于减少术中术后出血有很大好处。
4、如果术中止血效果好的话，我觉得不一定要放膀胱造瘘管。
不成熟的一点经验，供战友们参考。

金**天 · 发表于 2006-9-11 22:27

以上两位的发言很好，多谢分享！

w****8 · 发表于 2006-9-12 21:16

5楼同仁,我对你开放性前列腺手术后12小时停膀胱冲洗和术后5天拨管非常感兴趣.请教几个问题,盼望你能回答.谢谢
1:术后12小时停膀胱冲洗时尿色的情况是什么样的,不怕再出血造成膀胱血肿吗?
2:术后5天拨管时尿道前列腺部的修复情况会是怎么样的??会不会出现尿外渗的现象.
3:拨管的指征是什么?尿色的情况是清澈还是淡红色?

s****5 · 发表于 2006-9-12 22:35

术后过早拔除膀胱造瘘管或不放造瘘管是危险的，我们曾出现两例患者术后三天停冲洗，在术后５及６天再次出现小血块堵住造瘘管，致膀胱充赢，好担心膀胱涨破．冲洗后通畅，好象去年和今年各发生一例，手术病人安全是主要的，片面追求缩短时间在现在的医疗环境下好象不是很适应．本人拙见！

l****n · 发表于 2006-9-13 23:57

5楼老师,同意7楼请教,盼你能回答,谢了!

平***刀 · 发表于 2006-9-14 16:26

1、术后12小时，有时24小时对于没有明显凝血功能异常的、或是高血压等患者，停冲洗时有时会有少量淡血性尿液，尤其是在液体输完了以后。如果尿色较红当然要再次冲洗。
2、我觉得术前用药很重要，其一是保列治，保列治（非那雄胺），它通过抑制5a-还原酶，阻止睾丸酮变为活力更强的雄激素二氢睾酮，而**前列腺细胞增生的物质正是取决于前列腺中睾酮向二氢睾酮的转化。保列治借助上述药理作用使增生的前列腺萎缩。当然，术前短期应用不会有明显的腺体萎缩，但包括TURP患者，我个人觉得在术中术后出血方面有差异。其二对于术前有急性尿潴留，或是伴随膀胱结石的患者，术前一定要用几天抗生素，如果过早手术，出血就很讨厌了。
3、8楼同仁说的很有道理，但我觉得开放手术止血其实并不比TURP差，而TURP都是3——5天可以拔除导尿管，我想留置导尿过久，反而易于发生腺窝感染，出血。当然，再次出血有时也会不可避免，我就曾经遇见术后3个月发生出血的患者，但我想造瘘管放置并不能减少出血，只是在较多血块时可以冲洗，如果患者手术顺利，止血彻底，牵引后尿色澄清的话，压迫12小时就很少出血了，还有术中缝合颈口，不一定光5，7点，有活动出血的地方一定要止血，但是尿道残端或是包膜的渗血只有靠压迫了。如果没有明显出血，术中止血满意，是否还需放膀胱造瘘管呢？
4、尿外渗，应该说尿外渗最常见就是引起耻骨后积液吧，术中一般我们很少分离耻骨后区域，而且大不了穿刺抽吸，局部压迫什么的，也不会有什么大问题。
以上个人观点，希望战友指导

8****9 · 发表于 2006-9-15 17:46

网上可以查到！

l****n · 发表于 2006-9-15 17:55

不错,谢谢了,我想式一式.到时有问题在请教.

r****2 · 发表于 2008-12-17 16:31

各有千秋

飘***子 · 发表于 2010-4-16 18:17

明天就要做这方面手术了，看了老师们的见解，心理有些紧张，边做边看吧

庆**高 · 发表于 2014-7-11 11:07

我们刚开放做了一个，男，60岁，腺体约5*6*6cm，术中因窝内5点一静脉出血，病人情况很不稳定，没出手术室便拆开重新止血，术后病情稳定，冲洗液清亮管通畅，可术后6天又发现耻骨后引流部位积液，拆开换药了，现病人回家，间断复诊换药，我想请教的是，术后如何避免切口皮下的积液，多谢各位

三****师 · 发表于 2014-7-14 22:12

今天也做了一个，主刀医生让术后用生理盐水加去甲冲洗，开始用量为0.9%NS500ml+去甲2mg，冲了2小时没见明显效果，后改为500ml加4Mg,6小时后尿色淡了一点；想请教：1、是否可以用去甲冲洗？2、如果冲洗的浓度如何？（上消化道出血200ml加8mg，我个人认为500ml加2-4Mg貌似浓度低了一点）；3、冲洗液的颜色（出血）应该与手术止血有很大关系，如果止血满意的话，一般多长时间可以达到淡红清亮？或者说冲洗多长时间达到淡红清亮为正常可以接受的？4、膀胱造瘘管和导尿管的拔管时间和指证是什么？（按个人认为尿色清亮后应该先拔造瘘管，但是上级医生指示先拔导尿管，不知道这其中有什么玄机？）5、带紧尿管一般是什么样的力度？12小时后必须送还是应该尿色清亮后才松？请大家指教

[泌尿] 开放性前列腺手术的探讨

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