【原创】浅谈中医心理疗法治疗抑郁症的体会

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抑郁症有狭义和广义之分,狭义的抑郁症是以发作性心境低下,情绪低落为主要表现的情感性精神障碍(Affective disorders)中的抑郁发作(Depressive episode)中国精神疾病分类方案与诊断标准(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,《CCMD-3》),广义的抑郁症则强调的是由多种原因所致的以情绪低落为主要表现的临床症状,这些原因包括脑血管疾病、代谢疾病、内分泌异常、感染、肿瘤、内脏疾病、颅脑外伤、血液病、营养不良等。抑郁症属中医郁证范畴,中医的郁证既包括了情感性精神障碍中的抑郁发作,还包括了以情绪低落为主要临床表现的多种疾病。
中医心理学内容丰富,理论精深,具有很高的实用价值。除了中药,针灸之外,中医心理疗法也是中医治疗抑郁症主要方法之一。是药物疗法所不能代替的。我通过临床体会到用中医心理疗法治疗抑郁症,要注意以下几个问题。
一,了解抑郁症的精神活动特点
郁证的郁有郁闷,忧郁的含意,属于精神活动的一种。中医学对精神活动的定位在心,而“心主神明”是通过心对五脏系统的调控作用而实现的(2)。中医学把精神活动分成喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种类型,称之为七情。维持这些精神活动的基础是五脏的气血和调。其中与肝藏关系较密切,因肝主疏泄,喜条达,恶抑郁,其主疏泄的功能可影响精神活动,《医碥》认为：“郁则不舒，则皆肝木之病矣”。精神活动与五脏功能的正常与否有关,五脏气血和调则七情和谐,精神乃治。五脏功能异常,则可出现过度过久的七情变化。相反七情的异常还可影响脏腑的功能,精神活动与脏腑功能是相互影响的。古代医籍中对此论述较多,如《素问·宣明五气》：“五藏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏，化五气，以生喜怒悲忧恐。”“肝，……在志为怒。”“心，……在志为喜。”“脾，……在志为思。”“肺，……在志为忧。”“肾，……在志为恐。”“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”。《景岳全书.郁证》中亦有因病而郁和因郁而病的说法,可见从生理和病理上精神活动和脏腑功能的联系都是很密切的。至于郁证的成因,中医认为郁证多因气而成,与心肝脾肺肾关系密切,其中以肝为主, 明代赵献可在《医贯·郁病论》提出“以一法代五法，神而明之，屡获奇效。”认为五郁以木郁为先,“木郁达之”是根本治法。这些与西医对抑郁症病因认识有相似之处,西医认为应激性生活事件对抑郁症来说是一种诱发因素(龚绍麟),不少抑郁症病人在发病前往往经受了各种各样程度不同的应激性生活事件。应激性生活事件与抑郁症的发生有肯定的因果关系, 应激性生活事件越多, 应激性生活事件的性质越严重,抑郁症的发病率就越高(Coyne jc 1991 Kessler Rc 1997 224p)。又由于应激性生活事件是很难回避的,所以用对应激性生活事件回避的方法来预防抑郁症是有局限性的。同样一件应激性生活事件,因认知方式不同,而出现不同的反应。在现实生活中,有人把大事看成小事,把坏事看成好事,有人则相反。认知方式除了与大脑功能和躯体健康状态相关之外,还与个人经历,文化程度,性格等有关系,所以,中医心理治疗的目的应该以重建良好的认知方式为主。
二,掌握中医心理疗法特点,选择合适的心理疗法。
中医心理疗法的具体方法很多,如情志相胜法,移精变气法，顺情遂愿法,开导劝慰法等,能否选择合适的心理疗法关系到疗效。而在选择具体心理疗法之前,应该对每一种疗法的原理,作用,理论根据等有所了解。如情志相胜法是利用七情之间的相互制约的关系来进行治疗的心理疗法,是用五行相克理论和脏腑情志论相结合的产物，即运用一种情志纠正其所胜的另一种失常情志,很有独到之处,其理论根据是《素问·阴阳应象大论》所言：“怒伤肝，悲胜怒。……喜伤心，恐胜喜。……思伤脾，怒胜思。……忧伤肺，喜胜忧。……恐伤肾，思胜恐。”又如开导劝慰法是用劝导和安慰等方法来调解患者郁闷心情,解除其心理痛苦的治疗方法。《灵枢·师传》所说：“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”就是对开导劝慰法的概括。要选择合适的心理疗法,除了要知道各种疗法的特点外,还要抑郁症患者的精神活动特点有所了解, 抑郁症的精神活动特点是情感低落,思维缓慢,意志消沉等,虽然知,情，意三个方面都出现异常,但是以情感低落为主。西医认为精神活动与脑有关,大脑是精神活动的物质基础。精神活动分为认知活动,情感活动和意志行为三方面,认知活动包括感觉,知觉和思维。情感活动是人在认识事物过程中的态度体验,包括欢喜,悲伤,恐惧,愤怒等。意志是指人们为达到既定目标,自觉地克服困难,用行动去实现目标的心理过程,意志可以控制行为的发生和变化,可以使行为中断。精神活动的认知活动,情感活动和意志行为是互相联系且又互相影响的,这种内在的有机的联系维持了人类的正常精神活动。抑郁症患者情感低落,情绪抑郁可导致自我贬低,自尊心及自信心下降,记忆和注意障碍,自责自罪及**观念等继发症状的出现,还可表现为情感体验不能或情感表达不能, 如《金匮要略》所述“百合病者，……意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时……如有神识之疾……”。可见抑郁症的临床表现既有身体症状又有精神症状,其发病不仅有躯体方面的原因,还有心理方面的原因,此时心理治疗占有很重要的位置。在正常状态下认识过程，情感过程，意志过程和行动是相互联系的统一体。抑郁症患者低落的情绪影响了认知和思维过程,对抑郁症的治疗目的就是通过提高其情绪来改变其认知和思维,纠正不良心态,减轻心理压力。《医方考》指出：“情志过极，非药可愈，须以情胜”,隋代名医杨上善在《黄帝内经太素》中指出：“病有生于风寒暑湿、饮食男女，非心病者可以针砭汤药去之；喜怒忧思伤神为病者。先须以理清神明性，去喜怒忧思，然后以针药裨而助之”等。在众多的中医心理疗法中,选择哪种疗法十分重要,选择中医心理疗法时要考虑到患者的个人经历,文化教养,性格,家庭及生活环境等因素,不要以为心理疗法不像西药那样有副作用,用之不当,也会适得其反。明代绮石在《理虚元鉴》中提出了对“执著者,引之以洒脱”,对“易悲伤者,导之以达观”,对“易于忧虑,则令其遣怀”的论点,至今仍有参考价值。
三, 针对抑郁症的特点制定治疗计划
在确定了使用哪种中医心理疗法后,应该制定相应的治疗计划。治疗计划主要包括治疗目标,步骤和疗效评定等内容。治疗目标有具体目标和终极目标之分,具体目标可以是患者目前最希望解决的问题,终极目标是纠正其认知方式,提高其心理承受能力,使其能适应及控制由应激性生活事件带来的情绪波动。中医古籍中对中医心理疗法的个案记载有很多,但对治疗的计划性,目的性的论述记载不太详尽。当运用情志相克疗法效果不好或无效的情况时,应采取哪些后续手段?当用情志相克疗法显效后,有如何进一步巩固疗效,扩大战果等都应写入治疗计划中, 应避免那种零敲碎打,缺乏系统性和计划性的治疗。大多数抑郁症患者并非一次,两次经心理疗法治疗后就能缓解的,需要长时间的系统治疗。要分清轻重缓急,选定切入点,抓住主要问题进行治疗,特别是当患者表现出孤独绝望,自卑自责自罪,或有**观念或行为时,尤其要慎重处理。可用开导劝慰的方法,同时要理解对方,给其以全方位的心理支持,还要加强监护,去除其可能的自***段。此时情志相胜法应慎用。待患者情绪稳定后,适时地进行多方法的心理治疗,以求改变其认知方式,除去其应激事件的影响,避免形成慢性应激源。一部分抑郁症患者在服用某些药物后,由于精神运动抑制先解除,而抑郁心态并未消退,使原先存在的**计划可以实施,应特别注意,对患者的治疗史在作心理治疗前必须有一个全面的了解。在对某些患者用情致相胜法作治疗时,要仔细观察,掌握对方的心境水平,观察其面部表现出的基本情绪,进一步了解复合情绪的变化。对心境水平及精神运动极低的患者,也可选用其他心理疗法。在使用以怒胜思法时,对愤怒的积累要掌握适度,不可因对方没做出反应就无限加大**力度,以免对其形成新的应激源,加重病情。正确理解张子和《儒门事亲》所言：“怒可以治思，以污辱斯罔之言触之……必诡诈谲怪无所不至，然后可以动人耳目，易人视听”,对激怒的方法要得当,不可过激,不可侵害对方自尊和权利。据我个人经验,有时通过对同一个简单问题的反复提问,即可完成愤怒的积累。对愤怒的观察还可参考诺瓦克的五级愤怒量表,以做出客观的便于观察的判断标准。对重症抑郁症患者,激励其努力工作,实现个人价值等未必能取得预期效果,因为对这些抑郁症患者来说在工作上已经是尽了自己的最大努力,激励其继续努力,可能形成新的应激源。使用移情易志法时,也要考虑到这一点,如动员患者到外地旅游等,当患者在旅游景点看到别人谈笑风生,幸福美满的场面,更觉得自己孤独和无助,加重其悲观情绪。其他还有很多要注意的问题,因抑郁症的心理治疗有其特殊性,在施治时应格外谨慎。
    为掌握患者的情绪状态,还可以参考抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale,SDS）制定一些符合中国国情的量表,来反应患者抑郁的主观感受。另外,中医心理疗法还可于现代心理疗法连用,如用情志相胜法,开导劝慰法使患者的情绪好转后,用认知治疗来帮助病人改变导致抑郁的行为和思维方法, 用人际治疗帮助病人改变人际交往中导致抑郁的行为方式等。过劳及精神压力是抑郁症发病和发展的重要原因之一,所以让病人摆脱精神压力及过劳的工作环境,边治疗边休息,是有必要的。

总之,搞清楚抑郁症的精神活动的特点,有助于让我们正确理解,认识,并有效地将中医心理治疗用于临床。中医心理疗法对抑郁症是有效的,经过去粗取精, 整理提高,可望取得更好的治疗效果。

[ 本帖最后由 nori 于 2006-9-8 20:54 编辑 ]

金*

好东西，但是，要让学西方心理学的朋友们理解中医的如此深奥而枯燥的理论，实在是难为了．不过，真的要好好学习，因为实际临床上非常实用．