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张氏胃病八法
——谈中医如何认识“慢性胃炎”
张灵素
慢性胃炎属西医病名，是指胃粘膜在各种致病因素作用下所发生的慢性炎症性病变或萎缩性病变。
慢性胃炎大多表現为消化不良症狀，如上腹饱胀或疼痛、嗳氣、泛酸等，萎缩性胃炎患者，则主要表現為胃部堵塞感。
慢性胃炎的病因在西医中迄今尚未完全明了。一般认为物理性、化学性及生物性有害因素持续反复作用于易感人体即可引起胃粘膜慢性炎症。
根据西医“慢性胃炎”的典型症状表现为胀滿或疼痛，故属于中医学“痞证”、"胃痞"、"胃脘痛"的范畴。 而以呕吐胆汁为主要表现的，中医则称为“呕胆”。与此相联系中医以症状命名的还有“嗳气”、“嘈杂”、“吞酸”、“泛酸”等。
一、中医关于胃的生理作用和特点：
《素问》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者五脏之本也”，“人受气于谷，谷入于胃，乃传与五藏六腑。”其生理过程是：1、食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏。气归于权衡。2、饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。因此，《难经》曰：“胃者水谷之海，主禀四时，皆以胃气为本，是谓四时之变病，死生之要会也。”人以胃气为本，任何时候都要无犯胃气。
脾与胃相表里，故探讨胃病离不开脾。从生理上讲，脾属阴，司运化，主统血，主升清，喜燥而恶湿。胃属阳，主受纳、腐熟水谷，主降浊，宜和降，喜润而恶燥。胃易燥，靠脾阴以和之；脾易湿，赖胃阳以运之，二者一阴一阳，一燥一湿，相济为用。
脾胃主中州，五行属土，肝主疏泄，属木，正常的生理功能表现为“木疏土（木克土）”，肝与胃的关系主要在“肝气”上。肝气太过表现为“木乘土”，肝气不及则表现为“木不疏土”，临床上的肝胃不和实际上包含以上两个方面。与肝相表里的胆，与胃关系密切，胆胃不和常常与肝胃不和相通。
中医临床尚有“肺胃不和”、“心胃同病”和“肾为胃之关”之说，说明五脏六腑之间联系紧密，在治疗实践中不可见胃治胃，顾此失彼。
二、“慢性胃炎”的病因病机
脾胃是气血生化之源，脏腑升降之枢，因此胃病的发生原因必然是多方面的，但不外乎感邪与内伤。主要有：
1.饮食不节。过饱过饥，食无规律，戕伐脾胃；或恣食生冷，寒积胃脘；或过食辛辣肥甘，酿热生痰，热伤胃膜而出现胃痛、痞满之症。正如《内经》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤”。
2.情志不和。忧思恼怒，情怀不畅，肝郁气滞，疏泄失职，肝气橫逆伤及胃气，乃作胃脘胀满嘈杂疼痛。正如《临证指南医案》所说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”
3.脾胃虛弱。素体脾胃不足，或劳倦内伤，后天失养而致脾胃虛弱，运化无权，阳气不足，胃纳呆钝，不耐寒热生冷，稍有不适即疼痛泻泄、痞满呕逆。正如《兰室秘藏》所谓“脾胃久虚之人，胃中寒则生胀满。”
4.气滞血瘀。胃病日久，迁延不愈，气血阻滞胃腑；或术后伤络损脉，瘀血内生，胃失濡养；或情绪不畅，肝气郁结，气滞血瘀，可致胃痛发作、嗳气痞满等症产生。《临证指南医案·胃脘痛》云：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”
5.阴虚火旺。恣食肥甘辛辣，饮酒过度，蕴湿酿热，日久不愈，灼伤胃络；或气滞血瘀，病邪留滞，瘀久化热；或肝气久郁化火。上述原因均可灼烧胃腑，损耗胃阴，胃阴不足而发为胃脘灼痛，口干咽燥、大便干涩等症。
6.外邪伤胃。外感风寒、风热，暑湿、寒湿、湿热，食物中毒等等，亦都可伤及胃腑。
脾为脏，胃为腑，故胃病实证居多。但从临床观察，“慢性胃炎”的病机特点是虚中夹实，其主要原因是犯病后多从西医治疗，服用长时间的消导、消炎西药，犯了中医的“虚虚”之戒所致。
三、“慢性胃炎”的辨证施治
《伤寒论》总以胃气为本，把胃气作为病因病机和疾病的转归。《伤寒论》以胃为辨证要点的有：胃气虚、胃中虚冷、胃气冷、胃中烦热、胃中燥、胃中干、胃中干燥、胃躁而烦、胃无谷气、胃中水竭、胃气不和、胃气上冲、胃中有邪气、胃气实、胃家实、胃脘痛等。《伤寒论》是後世脾胃学说的理论基础，特别是治疗胃家实的大小承气汤、治疗痞证的五泻心汤，是指导后世治疗胃病的纲领性文件。
李东垣著《脾胃论》，提出“土为万物之母”、“治脾胃以安五脏”，根据劳倦内伤、饥饱失常而伤脾胃的临床经验，倡导益脾胃升阳法，实为“温补派”的师祖，他的“补中益气汤”、“升阳益胃汤”为后世治疗胃病开创了新的领域。但他详论脾阳，略於脾阴，临床不可概用升阳之法。
清叶天士在论述胃阴方面有独到的见解，他在《临证指南医案》中指出：“脾宜升则健，胃宜降则和，太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安 ，以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。到民初，唐容川著《血证论》，脾阴的理法方药臻于完备，唐氏认为，脾阳主运化，脾阴亦主运化，如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水也不熟。他列举了脾阴不足的种种表现，提出若脾阴一有不足，则损及他脏，变症丛生。《临证指南医案》、《血证论》补充了中医脾胃理论的完整性。至此，中医的脾胃学说已达到治无偏颇、得心应手的境界。
总结前人的经验，目的是启迪后学。笔者以中医脾胃理论为基础，解释散乱的西医“慢性胃炎”，实有杀鸡使用牛刀之感。因为西医是从大到小，越研究越细，专门钻牛角尖的学问，属于解剖医学、微观医学。而中医是由小到大，越研究越深，提纲携领，属于整体医学、宏观医学。西医学习中医，可收到纲举目张的效果，而中医学习西医，可以收集更多辨证的基本素材，明确解剖的部位和方向。
结合临床病例，探索胃病病机，不外食、湿、痰、火、瘀、气、虚七因，故治则有清、化、下、和、补五法。具体展开，则有以下八种，为便于记忆，就称为张氏胃病八法吧。
1、消食导滞法
适用于食滞胃脘。证见脘腹胀满或疼痛拒按，嗳气吞酸,或呕吐酸腐食物,,常有矢气、泻泄，舌苔厚腻，脉数有力。证属食滞胃脘，中焦气机受阻。治宜消食导滞，降逆和胃。方选保和丸加减：神曲、山楂、莱菔子、陈皮、茯苓、连翘、半夏、厚朴、麦芽。
病案举例:张姓，男，23岁，某日晚饭食肉饼过量,随即睡觉，次日觉饱胀，无食欲，时打饱嗝，有酸腐气味，大便稀薄，小便短少发黄，舌苔黄而厚腻，脉数有力。证属食滞挟热，用保和丸加减：神曲15、焦楂15、炒麦芽15、陈皮10、茯苓20、半夏10、厚朴10、黄连6、苍术10。一剂知，二剂痊愈。
2、清胃降逆法
胃火炽盛而见胃脘灼热疼痛、口干而苦，口渴喜冷、消谷易饥，胃中嘈杂 ，痞满，呕吐泛酸,食入則吐,或口臭，牙龈肿痛，或牙龈溃疡出血，大便秘结、小便短赤。舌红苔黄或黄腻，脉弦滑。治则：清胃止痛，降逆通便。酌选大黄黄连泻心汤、清胃散。重则大便干结，数日不行，以大小承气汤、调胃承气汤泻下通便。
病案举例：赵某，男，35岁，因患牙痛就诊。诉一上火就上牙肿痛，其人体胖，喜啖肥甘，口臭，舌苔白腻而厚，脉数。用清胃散六剂，患者牙痛愈，且言口已不臭，原有的胃病也好了。
3、清热化湿法
湿热中阻而致脘腹胀闷，头重身困，厌食，恶心呕吐，口苦口粘，腹痛腹泻，口渴而不多饮，舌红苔黃腻，脉濡数。治宜清热化湿，健脾和胃。方选藿朴夏苓汤、连朴饮、甘露消毒丹等。此证常常寒热并存，虚实夹杂。笔者参阅泻心汤诸方，可收较好疗效。
病案举例：王某，男，58岁。患慢性胃炎18年，常服三九胃泰等中西药物，时好时坏。近来病情加重，主诉痞满，兼嗳气频作，呕酸吐苦，肠鸣，纳呆，渴不多饮，小便较少，大便溏泻，日3次，观其体胖，面部虚浮萎黄，舌水滑苔微黄，脉滑数。为脾胃升降失和，湿热阻中，而成痞证。以生姜泻心汤加减：黄连6 、黄芩6 、党参10 、茯苓30 、半夏15 、炙甘草10 、生姜三大片、大枣12枚。连服6剂，痞消胃开，食欲大振，嗳气呕酸等证均轻。依法调理3个多月，体力如常，病获痊愈。
4、疏肝和胃法
肝胃气滞为临床胃病所多见。患者常因情志不畅，郁怒伤肝，肝气犯胃，气机阻滞而升降失常，表现为胃脘胀满，攻撑作痛，痛及两胁，情志不畅时更甚，嗳气频作。或伴有心烦易怒、胸闷太息、咽部有异物感等症状，或口干口苦，呕吐吞酸，饮食减少，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦或弦数。治则为疏肝解郁，理气和胃。 方选逍遥散、柴胡疏肝散。笔者也常用四逆散合小半夏汤加减：醋柴胡、炒白芍、炒枳壳、生甘草、姜半夏、元胡、川楝子、生姜、佛手。加减法：胃纳不振者，加神曲、炒谷麦芽、焦山楂等；兼见恶心呕吐，可加半夏、竹茹、陈皮等；若因肝火犯胃，致胃中灼痛泛酸、烧心、嘈杂者，用左金丸合金铃子散。
5、温中和胃法
适用于寒邪犯胃型。多因受凉或饮食生冷而致：胃痛卒发，痛无休止，得温则减，遇寒加重，或伴见呕吐清水，畏寒怕冷，手足不温，腸鳴漉漉，喜食热饮，口淡不渴，舌苔薄白或白滑，脉沉迟。治则：温中散寒，和胃止痛。方选良附丸加减：高良姜、制香附、酒白芍、炙甘草、姜半夏、荜茇、生姜。
6、养阴益胃法
肝火灼伤胃阴或因嗜食辛辣，耗伤胃津，引起胃脘隐痛、知饥不食、口燥咽干、大便干结，低热，纳减，或干呕呃逆，胃胀不适。甚则噎隔、反胃，舌红苔少或无苔少津，脉细数。应清热生津，养阴益胃。治疗时选用一贯煎、益胃汤。笔者习用沙参麦冬汤加减：沙参、麦冬、石斛、花粉、山楂、生地、白芍、乌梅、麦芽、炙甘草。加减法：若烦渴、齿衄，虚火内灼者，合玉女煎加减；若脘痞气滞，加柔润行气药如佛手、厚朴花；大便干结者，加玄参；阴虚而热盛，加生石膏、知母；湿重者，加苡仁、白蔻仁；有瘀滞者，加丹参、当归、桃仁以活血化瘀。此证便秘是因为阴液不足,水少舟停,本属虚证,以养阴增液为主，大黄应当慎用,或可与养阴之品合用。
典型病例： 辛某，女， 30岁，1987年9月18日初诊。 12年前，西医诊断为慢性萎缩性胃炎，久治未愈。胃脘部经常胀满痞塞，近因与其夫生气加重。证见胃中灼热疼痛，饥不欲食，口干但不想喝水，舌有辣味，大便干燥，二、三日一行，倦怠无力，消瘦。脉沉细略数，舌质红少津，舌有裂纹，苔少略黄。脉证合参，系中虚火郁、阴亏胃热之证，治以养阴益胃法，予沙参麦冬汤加减。 处方：沙参20、麦门冬、清半夏、炒栀子6、丹皮9、青皮9 、生白芍15、石斛30、生地30、天花粉10、生甘草6 ，水煎服。8剂后灼热缓解，口干舌辣等症状均减，原方增减治疗2个月余，诸症消失。作丸剂巩固疗效，半年后复查胃镜，已转为轻度浅表性胃炎。一年后随访，未复发。
7、化瘀通络法
适用于胃络瘀血型。因肝郁气滞或脾胃气虚，日久血行不畅，瘀停于胃络，而见胃脘疼痛，日久不愈，或痛有定处，拒按，或痛如锥刺，或兼见吐血、黑便，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉。 治宜活血化瘀，通络止痛。方选失笑散合桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、五灵脂、生蒲黄、元胡、丹参、泽兰、绛香、九香虫。加减法：气虚者加黄芪、党参、白术、黄精；气滞者加枳壳、青皮、砂仁。若吐血鲜红，用泻心汤清热凉血；出血黯红，面色萎黄，四肢不温，舌淡脉弱，系脾不统血，可用黄土汤以温脾益气摄血。
8、补脾益胃法
此法主要从气虚、阳虚入手，包含三种情况。
（1）补脾益气：适用于脾胃虚弱证。患者素体脾虚，或饮食不节、饥饱失常，使脾胃受伤而虚弱，临床表现为胃脘痞满胀痛，泛酸嘈杂，遇冷或劳累加重，面色萎黃，食欲不振、食后腹胀、倦怠乏力，气短懒言，大便溏薄，舌质淡、苔薄白，或有齿痕，脉沉细。治则：益气和中，健脾养胃。选方六君子汤或参苓白术散。笔者常用香砂六君子汤加减：党参、炒白术、苡仁、茯苓、木香、砂仁、陈皮、半夏、麦芽。若食后脘腹胀甚，可加内金、佛手；若泛酸重者，配用左金丸；脾虚便溏甚者，加山药、莲子肉、生扁豆健脾化湿；兼见便黑者，加干姜炭、白及、地榆。
（2）温阳理中：脾虚日久，或因贪食生冷，损伤脾阳，表现为气怯形寒，胃脘隐痛，喜温喜按，饭后痛减，空腹痛重，四肢清冷，大便溏泻，或下利清谷，或五更泻泄， 舌质淡，脉细弱。治宜温振脾阳，方选理中汤、黄芪建中汤。笔者常用黄芪建中汤加减：黄芪、桂枝、芍药、炙甘草、饴糖、干姜、大枣，以温脾暖胃，缓急止痛。
（3）升阳益胃：常见头暈眼花、脘腹重坠、进食后腹胀更甚、便意頻頻、气短懶言、乏力，纳呆，或久泻脫肛、脏器下垂，劳倦后加重，舌淡苔白，脉弱。证属脾气下陷，方选补中益气汤、升阳益胃汤。
案例一：岳某,女,60岁，2000年1月3日初诊：有糖尿病史15年,口服西药维持血糖在6～7mmol/L。近3个月来,经常食后胀闷,傍晚尤甚,吃饭不香，大便不爽。服月余中药,仍未缓解。阅所服之方,多以疏肝理气或健脾和胃为治。病人心烦易怒,纳呆乏力,形体消瘦,舌淡,脉弦细。每日大便2～3 次,便质不甚稀但不爽快,便后**及小腹有下坠感,应属脾虚胃弱,清气下陷。治宜健脾升提为主。方用补中益气汤加减：黄芪30 、 陈皮10 、 升麻10 、 柴胡10 、 桔梗10 、 知母10 、 太子参25 、 白术20 、 茯苓15 、 木香10 、 白芍20 。 水煎分二次服。2000年1月7日二诊：病人诉服前方四剂后, 觉脘腹畅快,下坠感消失,但仍时感乏力,咽干。药中病所,仍以健脾升清为主,兼疏肝益阴,处方当归12、 白芍25、 太子参25、 白术20、 茯苓15、 枳壳20 佛手15、 桔梗15、甘草7、 姜黄15。 六剂，水煎日二次分服。病人服后,心烦咽干等症状显著缓解,体力有明显增强，血糖较为稳定。续用前方加减，巩固疗效。
案例二：张某，男，37岁。十年前发现有浅表性胃炎，近来饮食懒思，体倦乏力，大便稀溏有泡沫，日2次，且恶寒怕风，常患感冒，舌淡而苔白腻，脉濡细无力。服中西药物罔效。为清阳不升，浊阴不降，脾胃不足，影响肺气也虚，治当升举脾阳，胜湿和胃。使用升阳益胃汤原方，6剂后饮食倍增，再服6剂，诸证若失。加减调理两月余痊愈。
四、治疗慢性胃病的几点体会
《慎斋遗书》认为：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之? 脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。‘补肾不若补脾’，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”。笔者积32年中医临床经验，深信于此。他脏之病，尚寻后天之本，何况本脏？然五行有序，阴阳有别，生克制化，至理存焉，故治胃而不但求于胃也。且西医之胃炎，不等同于中医之胃病，宜辨证而施治，此之谓也。
1、胃以通为顺，以降为和。东垣曰：胃与肠更实更虚，故满而不能实（揣其意，未引原文）。故仲景师有辛开苦降之法，五泻心汤疗心下诸痞，用之得法，可收桴鼓应声之效。今医刘渡舟深喑于此，其治疗慢性胃炎的经验主要就是活用五泻心汤。余1996年在北京参加研讨班时，曾遇一来京访友韩姓老乡，余直言曰：君有胃病，已经数年。问何以知之？余曰：刚到时曾闻呃逆两声，近前握手闻口有异味，君之面部亦显胃病颜色，故敢断言。其人惊诧不已，说得胃病已十几年，胃切除二分之一，给医院做了不少贡献，但至今仍痞满不能吃饭。其人求治，诊其脉弦，舌淡红苔黄厚腻，与半夏泻心合旋覆代赭石汤加减，嘱其到家即服，必有显效。其人将信将疑，认为胃病既久，只能慢慢调养。两日后接其电话，说药有神效，一付下肚，连放几个响屁，就痛快了许多，而且食欲大振。嘱继服六剂，以香砂六君子丸善后，疾病若失。
2、用药勿过用苦寒，避免损伤胃气。苦寒败胃，仲师早有明训。观东垣之法，叶氏之方，或甘平甘温，或甘凉濡润，绝无长服大苦大寒之例，盖不可更伤其已伤之胃矣。即使必须使用苦寒之味，亦应中病即止，不可久服。余喜用左金丸治吐酸，但发现其短期疗效较好，长服却无功效，道理也在于此。
3、关于“治胃要治脾”和“治胃要治肝”
治疗胃病，常与治肝、治脾相联系，临床中脾胃不和、肝胃不和的症状的确大量存在。因此有很多专家权威推出“治胃要治脾”和“治胃要治肝”的经验，这是难能可贵的。但必须明确指出，表现为脾胃不和、肝胃不和的“胃病”，已不是中医概念中的胃病，而是中医的脾病、肝病，温脾阳、升中气，疏肝气、理肝郁都是脾肝本脏的治法。“治胃要治脾”和“治胃要治肝”，是针对西医胃病的概念提出的，作为一名中医大夫，在标本问题上不能糊涂，这也是区分中西胃病的关键所在。笔者开篇就说西医“慢性胃炎”的散乱性，其实西医本身不觉其散乱，是中医要以五脏六腑与之响应而显其散乱的，其他病也是如此，这是中西医不能结合的基本原因。西医的固定模式，迫使中医思考西医病名。怎么办？我的理解就是：治胃要治脾，必有脾不健运、脾阳不振之征；治胃要治肝，必有肝气横逆或者抑郁之候。见是证方用是药，如此而已！其实中医具有最大的灵活性，试想，如果让西医适应中医的病名，不知会乱到何等程度！
4、胃病的预防
经曰：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死” 。故无论脾胃自病，还是它病损伤脾胃，都应引起重视。更为关键的是无病早防，“不治已病治未病”。
胃病的预防，关键在于“飲食起居”。有人概括为“节饮食，调五味，和情志，适寒暖”四句话是有道理的。胃病不是危疾，完全可以根治，但有些人吃了半辈子药也治不好胃病，一个重要的原因就是“以隋侯之珠，弹千仞之雀”（东垣语），饮食不节，起居无常。
东垣《脾胃论》有“脾胃将理法”，总结起来不外忌淡渗利尿、忌大咸大辛、忌过寒过热，“宜温暖，避风寒，省语，少劳役为上”，一句话就是：“勿伐生生之气”。此应为预防胃病***，写出来与胃病患者共勉。
（张灵素原创作品，贴于《济仁堂中医》、《德明中医》，经本人同意，可以署名转贴。） |
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发表于 2006-9-6 00:36
发表于 2006-9-6 14:59
