外科~~围手术期处理

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第十章　围手术期处理

• 围手术期处理是指手术前后的处理。

• 手术是治疗外科疾病的重要手段，手术和麻醉所引起的创伤又可加重病人的生理负担和心理压力，手术的成败将影响病人日后的生活。

• 良好的围手术期处理不仅可缩短病人住院时间、降低医疗费用，而且可减少和降低手术并发症和死亡率。

第一节　术前准备

• 按手术期限的轻重缓急，临床上大致将手术分为急症手术、限期手术和择期手术三类。

• 急症手术是以抢救病人生命为主要目的，如外伤性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂、胃肠道穿孔、肠梗阻以弥漫性腹膜炎所需的急症手术。

• 限期手术疾病的手术时间虽然可以选择，但有一定限期，否则将延误手术时机，如各种恶性肿瘤根除术。

• 择期手术如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术，一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。

(一)一般准备　主要包括心理和生理两方面。

1.心理准备　病人神志清楚时若得知所患疾患需要手术治疗，心理变化往往会很复杂。难免有顾虑重重、紧张、焦虑惊恐，等情绪，对手术及预后亦存在顾虑。若在此种心理状态下接受手术非常不利。医务人员应在一定范围内以恰当的言语和口气向病人作适度的解释，以取得病人的信任和配合，使病人能以良好的平静的心态接受外科治疗。

2．生理准备　旨在将病人机体调整至生理状态，同时为手术提供方便以及合适的术中条件。

(1)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱　如急性肠梗阻或弥漫性腹膜炎病人常伴有等渗性脱水和代谢性酸中毒、瘢痕性幽门梗阻者合并低渗脱水和低氯性碱中毒。

(2)备血　术前应作好血型和交叉配合试验，准备好一定数量的全血。择期手术前血红蛋白应提高至12g/100ml或红细胞压积至35%。

(3)治疗对手术有影响的疾病　如下肢的骨科手术，应先治愈足癣，以防止骨手术后的感染。

(4)对疾病本身予以控制　如甲状腺机能亢进病人的手术治疗，必须用药物使甲亢控制在一定范围内才允许手术。

(5)对手术后的适应性训练　术后病人短期内多不能下床活动，不习惯在床上大小便，术前应指导病人进行练习。病人术后常因切口疼痛而不愿咳嗽，应在术前指导病人正确咳嗽方法，并指导家属如何协助病人排痰。有吸烟习惯的病人，术前2周应停止吸烟。

(6)皮肤准备

(7)胃肠道准备　成人一般手术术前禁食12小时、禁饮4小时，以防因麻醉或手中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎。幽门梗阻者病人，尚需温水洗胃3天。结肠或直肠手术者术前应作好充分的肠道准备，包括术前2～3天开始口服肠道制菌药物并给予无渣饮食，术前夜及手术当天清晨清洁灌肠或结肠灌洗，以减少术后并发感染的机会。

(8)预防感染　手术室、严格遵循无菌原则、手术时尽力减少组织损伤。预防性应用抗生素详见十二章。

(9)其他　手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。进手术室前，应排尽尿液或留置导尿管。如果病人有可活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。耳环、项链、戒指、手镯、手表等均应取下交给家属。 二)特殊准备

• 对手术耐受力不良的病人，除了要作好一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好特殊准备。

1．调整营养状态  血浆清蛋白在30～35g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；若＜30g/L，则可输入血浆、人体白蛋白制剂。对于择期或限期手术的病人，都应有一段时间(最好有一周左右) 经口服或静脉途径给予充分的热量、蛋白质和维生素。

2．高血压　病人血压在160／100mmHg(21.3／13.3kPa) 以下者可不必作特殊准备。血压过高的病人有并发脑血管意外和充血性心力衰竭的危险，术前应用合适的降血压药物，使血压稳定在一定水平，但并不一定要求降至正常后才作手术。

3．心脏病　

• 对长期使用低盐饮食和利尿药物、并已有水电解质平衡失调的病人，术前应予纠正。

• 若病人伴有贫血，携氧能力差对心肌供氧有影响，术前应予少量多次输血矫正。

• 心律失常若为偶发的室性期前收缩，一般不需特别处理。但若有心房纤维颤动伴有心室率增快，或确定为冠心病并出现心动过缓，都应经内科治疗，尽可能使心室率控制在正常范围。

• 病人发生急性心肌梗死6个月内不宜施行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，方考虑在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人最好在控制3～4周后施行手术。

               表10-1  心脏病与手术耐受力的关系

心脏病类型
手术耐受力

非紫绀型先天性、风湿性和高血压心脏病，心律正常而无心力衰竭的趋势
良好

冠状动脉硬化性心脏病，房室传导阻滞
较差，必须作充分的术前准备

急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭
甚差，除急症抢救外，推迟手术



4．呼吸功能障碍　有急性呼吸道感染病人一般不宜急症手术，因其术后并发肺不张、肺炎的危险性大为增加。术前对慢性支气管-肺部病变若不及时治疗，术中及术后气道分泌物必然增加，术后肺部并发症则在所难免。肺部慢性阻塞性疾病病人术后主要的并发症使肺步张及呼吸衰竭，对这类病人的择期手术，术前都应作血气分析和肺功能检查，以评价肺部功能储备情况(表10-2)。轻度不全者手术风险亦很大，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。术中充分给氧，选用对气道**性小的**。

表10-2  动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系

项目
肺功能

正常
轻度不全
重度不全

氧分压(kPa)
9.3↑
8.0
6.6↓

氧饱和度(％)
90↑
90
84↓

二氧化碳分压(kPa)
5.2
6.4
7.1↑

最大通气量(％)
70↑
60～70
60～40↓


  

• 经常咳脓痰者，术前3～5日即使用抗生素。若痰液稠厚，可采用蒸气吸入或口服药物使痰液变稀而易于咳出。

• 重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。

• 急性呼吸系感染者，择期手术应推迟至治愈后1～2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。

5．肝脏疾病　肝脏轻度损害，不致影响手术的耐受力。肝功能严重损害或濒于失代偿者，对手术耐受能力显著减弱。此类病人必须经过长时间的严格准备才有择期手术机会。第十章　围手术期处理

第一节　术前准备

6．肾脏疾病　若肾已有病变，手术将加重肾功能损害，甚至导致肾功能衰竭。因此，在施行较手术前，必须对病人的肾功能进行估价。肾功能一般根据内生肌酐24小时廓清率和血尿素氮测定值判断，其功能损害程度如表10-3所示分三度。轻、中度肾功能损害病人经过适当的处理后，一般都能较好地耐受手术；而重度损害者，则需要在有效的血液透析后才能实施手术。

表10-3  肾功能损害程度

测定法
肾功能损害

轻度
中度
重度

24小时肌酐廓清率(ml/min)
51～80
21～50
＜20

血尿素氮(mmol/L)
7.5～14.3
14.6～25.0
25.3～35.7


　

7．糖尿病　糖尿病病人的手术危险性在于可能出现酮症酸中毒和昏迷，以及并发化脓性感染和败血症。糖尿病水、电解质代谢和酸硷平衡失调较多而且较严重，往往容易发生脱水、酮性酸中毒、低钠血症等。糖尿病病人较易因失血或者胰岛素过量而休克。糖尿病人在实施大手术前，血糖以控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L)、尿糖+～++为度。若病人长期应用长效胰岛素或口服降糖药，术前应改用胰岛素皮下注射。

8．肾上腺皮质功能不全　肾上腺皮质功能不全会出现各种表现，如软弱无力、嗜睡、高热、低血压、心动过速、恶心呕吐或腹痛等，甚至出现危象、休克和昏迷。下列情况者应视为有肾上腺皮质功能不足，对于这类病人手术前都应给予皮质激素替代。

• 病人正在应用皮质激素治疗，或在6～12个月内曾用皮质激素治疗超过1～2周者，此时肾上腺皮质可能受到不同程度的抑制而功能不足，此种情况临床比较常见。

• 原有肾上腺功能不足或曾作肾上腺切除术的病人。

• 准备施行肾上腺切除的病人。

张*江

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