[病例讨论] 5月女婴呕吐1+天，便血1次!

f***i

看完你们一定说我笨，被骂死。但是还是鼓起勇气说出来。
21号0点，（夜班）一下来了几个病人，其中5月女婴呕吐1+天，便血1次差点坏事了我。家属说在家便血一次，我没有在意，以为是搞错了。
体查：轻中度脱水貌，生命征平稳，前囟无凹陷，咽无充血，心肺无特殊，病理征（-）。
呕吐查因，中度脱水 夜晚，没有辅助检查。
与补液抗病毒，抗炎治疗，继续观察。（在门诊，家属没有同意住院，我没有强求）
2：25分护士报告排血便一次，量约20毫升。我慌了。与家属商量建议转院。家属同意。
120出车接走。问指检了没有？没有！她仔细的腹部查体。我好后悔！惭愧！还是不知什么病？患儿没有哭闹，一直很乖。怪？！
你们知道吗？
诊断什么？鉴别诊断？下一步检查项目是？治疗是？
我几天后公布结果？
我想下次我一定不会误诊了
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答案:肠套叠,鉴别菌痢 过敏性紫癜,其他还有急性坏死肠炎等
进一步查腹平片,腹部超声,诊断性空气灌肠.
治疗空气灌肠,不行就需要手术解除. 该患儿教幸运.空气灌肠搞定.现已出院.
感谢楼主----呵呵120

[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:46 编辑 ]

r***y

进食即吐吗?患儿没有哭闹或许是精神差有关吧,先急查电解质和血糖是必须的.

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我觉得患儿精神差要注意几个容易忽略的病:晚发维k颅内出血,肠套叠,嵌顿疝.特别是小婴儿,可以没有哭闹的,很容易漏诊.
本病诊断为肠套叠,鉴别诊断是:1.急性胃肠炎 2.急性阑尾炎 要做的检查是腹部立卧位片,看不清的话做腹部B超.治疗:请小儿外科医师会诊(本病例已经超过24小时,有肠坏死可能),必要时行诊断性空气灌肠,复位成功后暂禁食,口服碳粉及补液支持治疗,观察大便,如排出碳粉即可恢复饮食.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:47 编辑 ]

t****n

谢谢楼主提供病例，支持并理解你，常在河边走，哪有不湿鞋？

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一、初步诊断：肠套叠
  
   肠套叠系指部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，以4-10个月最为多见，2岁以后逐渐减少，男孩多于女孩。

  肠套叠的主要表现为四大特点：
  1、腹痛 突然发作剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈膝缩腹、面色苍白、拒食、出汗，持续数分钟后，腹痛缓解，安静或入睡，间歇10-20分钟后又反复发作。阵发性腹痛系由于肠系受牵拉和鞘部强烈收缩所致。

  2、呕吐  初为乳汁，乳块和食物残渣，后可今含胆汁，晚期可吐粪便样液体，说明有肠管梗阻。

  3、血便  为重要症状，约85%病例在发病后6-12小时排出果酱样粘液血便，或作直肠指检时发现血便。

  4、腹块  多数病例在右上腹季肋下可触及套叠的肿块，呈蜡肠样，光滑不太软，稍可移动。

  5、全身情况  患儿在早期一般情况尚好，体温正常，无全身中毒症状；随着病程延长，病情加重，并发肠坏死或腹膜炎时，全身情况恶化，常有严重脱水、高热、昏迷及休克等中毒症状。

二、诊断依据：
  1、患儿5个月
  2、反复呕吐1天余，脱水貌
  3、血便一次
  4、腹部包块（未体检）
  5、腹痛（不明显）
凡事不能一概而论，虽然患儿无哭闹症状，但不能排除肠套叠。


三、鉴别诊断：
  1、细菌性痢疾
  2、过敏性紫癜
  3、出血坏死性肠炎

四、进一步检查：血便常规、腹透、腹部B超、空气灌肠、钡剂灌肠。

五、治疗：
1、非手术治疗：空气灌肠复位、钡剂灌肠复位，如复位失败，可手术治疗
2、手术治疗：肠套叠超过48-72小时，或虽时间不长但病情严重疑有肠坏死者以及小肠型肠套叠均需手术治疗




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:48 编辑 ]

x****n

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诊断:肠套叠
我以前遇到过两例病例都是没有哭闹的,一例查体腹部没有包块,就是呕吐,后来做了指检,带血.另一例病例,作了指检,大便还是黄色的,不放心,拍腹部立位片,示肠梗阻.另有例更甚的,在家发病一天多,就是呕了两次,入院后还排了两次黄色便,指检也查不到什么.就是精神较差,后来做手术,切了很长的一段肠子.
鉴别诊断:1.菌痢,伴粘液血丝,发热等.查大便常规及培养.
2.晚发K,多以血便为首发症状.但腹部无阳性体征.PT延长.如并颅内出血可有呕吐.但有颅压增高表现.
3.肛裂 多有大便干结史.多在**6.12点.有创口.
4.直肠息肉 直肠镜可鉴别,指检有时可触及.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:48 编辑 ]

开**医

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看完病例，印象：肠套叠

病例特点：5个月女婴儿，呕吐1+天，便血1次，查体：除轻中度脱水貌外，余无特殊。但患儿无阵发性腹痛和腹部肿块（不知楼主仔细查体及详细询问病史没有）有点不符合。但患儿无发热似乎也不象菌痢。
鉴别疾病：

1、细菌性痢疾：夏秋季多见，早期有发热，大便含有粘液及脓血，镜检可见大量白细胞和吞噬细胞，细菌培养阳性。
     
2、过敏性紫癜：腹型紫癜由于肠管水肿、出血可引起血便、腹痛及呕吐，皮疹未出现前要注意与肠套叠鉴别。

3、急性坏死性肠炎：多见于婴儿，病初即出现全身中毒症状，大便初为水样，慢慢变为洗肉水样，与之不符。

下一步检查：

完善三大常规检查及其他辅助检查。
腹部B超：套叠部位可见同心圆或靶环肿块图像
空气灌肠X线检查：**注气，在X线下透视可见杯口影。

治疗：

非手术治疗：线空气灌肠复位，若4小时后无主动排便，或患儿仍呕吐、哭闹，进一步检查是否复位不完全或复发。

手术治疗：发病超过48小时或临床有肠坏死征象；注气整复失败，应立即手术治疗，注意胃肠减压、纠正水、电解质、酸碱平衡，应用抗生素等等。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:49 编辑 ]

永***会

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诊断：肠套叠   
鉴别诊断：1、过敏性紫癜（腹型） 2、急性细菌性痢疾
下一步的检查：腹部B超、大便常规、血常规、腹透。
肠套叠借助腹部B超横断扫描可以看到同心圆或者靶环肿块图象，纵断扫描可见套筒征。大便常规和血常规可以帮助判断是否肠道感染，如果血白细胞数明显增高，大便有大量的脓细胞，或有吞噬细胞，进一步做细菌培养，排除细菌性痢疾。如果以红细胞为主、潜血阳性，注意皮肤有没有紫癜。也可能是单纯腹型紫癜。腹透可以看有没有气液平面、腹腔内有没有游离气体，看肠**程度、排除肠穿孔。
另外，该患者有没有发热、便血之前有没有腹泻、查体皮肤、腹部情况等重点资料没有。应该对诊断有帮助。因为没写我就认为是阴性，所以考虑无热性的急性呕吐、便血，首先考虑肠套叠。

治疗：根据以上诊断，肠套叠要看孩子一般情况：有腹膜炎、肠穿孔、小肠型套叠应该手术。排除这些情况，根据你提供的资料应该可以选择非手术治疗：空气或者钡剂灌肠。如果不是套叠，是肠道感染应该抗菌素治疗、过敏性紫癜应该抗组织胺等治疗，后两者可能性极小。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:53 编辑 ]

@**@

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1、患儿5月
2、呕吐1+天，便血一次。
3、轻中度脱水貌
4、入院后再次排血便一次，量约20毫升。
诊断什么？
病史太少，只能是估计、猜测，最大可能的是
肠套叠
鉴别诊断？
1、急性坏死性肠炎：一般会伴有大便质、量、色的改变，全身症状：发热，哭闹
2、肠梗阻
一般会有**停止排便排气，腹部可及包块，可见胃肠型
3、肠麻痹
腹部胀气，鼓音，电解质紊乱及脱水表现，特别是低钾
下一步检查项目是？
1、腹部透视、X线，B超
2、**直肠指诊
3、血生化、电解质
4、心电图
治疗是？
1、维护水电酸碱平衡的基础上空气灌肠复位，必要时手术。
2、抗炎、支持、对症。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:53 编辑 ]

东**年

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楼主确实大意了,家属已经告知排血便了,很明显提示:肠套叠
鉴别诊断:急性出血性坏死性肠炎
肠套叠:
肠套叠是婴幼儿常见的外科急腹症，常发生于１岁以内肥胖健康的婴儿，多见于男孩。
阵发性哭闹、呕吐、便血和腹部包块是肠套叠四个主要表现。腹痛引起的阵发性哭闹是本病，出现最早的症状，患儿高声哭叫，四肢乱动，片刻后腹痛缓解，病儿安静下来，但间隔一段时间，再次哭闹发作，继而又转为安静，如此反复发生。也有个别病儿可无哭闹表现，仅有**、烦躁和面色苍白。
         发病后不久出现呕吐，６～１２小时后开始便血，大便呈暗红色果酱样，另外，在病儿右上腹部有时可摸到腊肠样或香蕉样肿块，发病初期，全身情况尚好，随着病情的
发展可出现高热、精神差、面色苍白等中毒症状。
     肠套叠在发病１２～２４小时内，病儿一般情况较好，无中毒症状者可采用“空气灌
肠”或“钡剂灌肠”将套住的肠管复位。如确诊太晚，超过了２４小时，并有高热、
休克等中毒症状时，应采用手术治疗。
(本患儿没有哭闹,有可能是极度疲惫的表现.有呕吐 便血 ,腹部包块楼主没检查)




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 10:53 编辑 ]

j***y

腹部检查很重要

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Sample Text根据所提供的临床资料,考虑是否是肠套叠呢?.诊断依据,1:腹痛,较小的孩子,开始即以面色苍白伴有精神萎靡和嗜睡为主,而哭闹,腹痛等症状不明显.2:呕吐,本患儿症状明显.3:血便.4:腹部肿物,**指检可触及肿物




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:33 编辑 ]

都****务

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考虑肠套叠应与坏死性肠炎,出血性肠炎,过敏性紫癜,晚发性VK缺乏鉴别.做腹部彩超.腹透,血,大便常规.
脑CT等检查.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:34 编辑 ]

c****7

是肠套叠吧?

c****7

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先有呕吐,再出现便血,先考虑胃肠道梗阻可能,要注意检查腹部有没有包块,**指检有没有带血,或者做腹部平片或腹部B超,可以辅助诊断.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:35 编辑 ]

t****0

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诊断：肠套叠．
鉴别诊断：细菌性痢疾，急性坏死性小肠结肠炎，过敏性紫癜，蛔虫性肠梗阻．
检查：腹部Ｂ超，腹部平片，不能确定诊断时，应做空气或钡剂灌肠检查．

治疗：先采用非手术治疗，空气灌肠复位法和钡剂灌肠复位法，若失败或发生肠穿孔，肠套叠超过４８～７２小时均需手术治疗．




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:35 编辑 ]

3****r

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诊断：肠套叠（典型表现为腹痛  、呕吐 、便血、 腹部包块）
鉴别诊断：细菌性痢疾 、急性坏死性小肠结肠炎
确诊及治疗手段均为空气或钡剂灌肠，但首选前者，如灌肠失败或发生肠穿孔 、肠套叠超过48～72小时，或虽然时间不长而病情严重疑有肠坏死者 、以及小肠型肠套叠均需手术治疗




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:36 编辑 ]

3****r

我怎么加密不成功啊

呵***0

建议到https://bbs.iiyi.com/forum.php?m ... &extra=page%3D1看下!

c****0

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我想可能是肠套叠吧?
诊断:1.腹痛
         2.呕吐
         3.血便
         4.腹部肿块,小儿不仔细查体的话,不一定能摸出来.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:36 编辑 ]

j***h

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首先应该给患儿做**指检，排外肠套叠可能




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:37 编辑 ]

f***i

游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 100 才可浏览，您当前积分为 0

[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-25 09:58 编辑 ]

t****n

哈哈，加密失败，答案让我们都看到了。

l****3

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诊断：肠套叠
      诊断依据：1：婴儿，急性起病。2：呕吐，便血，查体腹部可触及包块，肠鸣音减弱。患儿的“乖”，考虑是已有中毒症状，精神委靡所致。
      辅助检查：1：肛检：指套可见暗红色果酱样便。2：腹部立位片：部分病例可见梗阻征，对不典型的病例做钡或气灌肠检查，在X线透视下，可见钡柱或气体在结肠的套入部受阻，出现杯状影。3：生化检查。4：腹部B超。
     治疗：1：非手术治疗：常用空气压力灌肠法
                2：手术疗法：指征：·发病超过48H或全身中毒症状重；腹胀明显，疑有肠坏死；复发3次以上；非手术疗法失败。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:40 编辑 ]

w****r

是不是肠套呀？

l****o

呕吐,血便,而且患儿5个月,第一印象就是肠套叠,但 你有说他一直很安静,这点就不支持拉,

h***i

我也遇到过,也是半夜进来的,在家便血两次,其他没什么特殊，住院以后还便了三次,用了止血药,维生素K1之类的治疗也就不拉了,B超X线什么**指检总之也没发现什么异常,后来第三天没什么事人家就出院了,然后病例讨论就说可能是什么憩室啊息肉啊或者发育异常之类的，总之也没有确诊,郁闷＾

x****2

我感觉可能是肠套叠,曾碰到一例患儿四个月患该病亦不哭不吵 很安静,

w***w

1-肠套叠,肠梗阻?
2-小儿坏死性肠炎?

w***w

95%肠套叠

w***w

腹部平片DDDDDDDDDDDDD

流****M

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诊断：肠套叠　（儿科是一门哑科，儿科医生是难做，如这一病例儿科医生应重点做腹　　　　　　　　部详细的体查．此婴儿不哭可能处于10-20分钟的腹痛缓解状态所以就　　　　　　　　不出现哭闹状态，３月至２岁，肥胖儿，春秋季，可考虑本病，这是　　　　　　　　本人观点）
鉴别诊断：
　　　１：细菌性痢疾　夏季多发生，有不洁饮食史，大便为粘液脓血便，有里急后泪　　　　　　　　　　　重，有发热．
　　　２：美克尔憩室　多无症状，一旦发生并发症，可有肠梗阻，炎症，出血或溃疡　　　　　　　　　　　穿孔．
辅助检查：
　　血常规，大便常规＋替血试验．
　　腹平片，腹部Ｂ超．
治疗：
１：暂禁食　
２：中度脱水，补液
３：空气灌肠复位　可用２天内，全身情况良好，无腹膜**征及严重腹胀或休克者．
４：手术复位　空气灌肠复位失败后病程超过两天或有明显腹胀及腹膜**征者，应立　　即手术．




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-8-27 12:38 编辑 ]

z****9

肠套叠