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显 微 切 除 也 安 全

衣晓峰

　　近年来，随着医学影像、电生理技术的发展，***仪的出现及立体定向技术与显微外科技术相结合的微创手术方法的完善，为脑外科切除功能区病灶带来了便利。但是，由于各种原因，我国许多医院目前还无法配备定位、***仪等先进的医疗设备，而那里同样有需要进行手术治疗的患者。鉴于此，哈医大附属二院脑外科叶伟教授经过认真思索和实践，最终找到了不需要***也可以顺利完成脑深部病变手术的可行方法。
　　2002年12月至2003年12月，哈医大附属二院脑外科叶伟教授在显微镜下顺利切除中央前回深部病灶16例。接受手术的16例患者分别为脑转移瘤、海绵状血管瘤、星形细胞瘤、胶质细胞增生、结核性肉芽肿、动静脉畸形出血等。其中9例术前有癫痫者中，7例术后完全消失，2例减轻；5例术前有功能障碍者中，术后均有明显减轻或恢复正常。11例术前没有功能障碍者中，仅有1例遗留对侧拇指的灵活性减退。
　　由于中央前回位置的特殊性，神经外科医生一直采取谨慎的态度。特别是对那些术前没有神经功能障碍且在开颅后中央前回表面看不到病灶者。叶伟教授认为，手术成功的关键是术前、术中要准确判断病灶与中央前回的关系，同时深入掌握中央前回附近局部解剖并正确应用显微外科技术。具体来说，冠状缝是定位中央前回的重要解剖标志，可以以它为参照物来观察周围组织的解剖位置；术前仔细阅读头部CT和核磁共振片，可以明确病灶与中央前回的关系；术中还要进一步确认额上、中或下回，中央前沟和中央前回。
　　在实际操作中，还有一些需要特别注意的情况：
　　一、剪开硬脑膜时必须保持蛛网膜完整，否则会有大量血液进入蛛网膜下腔，影响对脑池、脑回的观察和判定，辨识额上、中或下回、中央前沟和中央前回可借助高倍镜。
　　二、在中央前沟额上、中或下回应锐性解剖脑沟蛛网膜并充分游离中央沟前静脉，以免手术操作时不慎牵断。中央前沟内的血管尽量避免损伤，如出血可用弱电凝止血。
　　三、分离中央前沟深度约0.5～1厘米，根据病灶距离中央前回表面的距离而定。然后沿中央前沟纵行切开皮质，潜行到达中央前回下方的病灶。发现病灶后较小的沿其边缘分离后整块切除，较大病灶采取分块切除的方法。
　　四、术中避免使用脑压扳，用可调节负压吸引器和双极电凝分离、切除病变，同时牵开脑组织时，动作一定要轻柔且避免对同一部位长时间操作。
　　五、术区避免用明胶海绵填敷和置放引流管，前者因其吸水作用有压迫中央前回的可能。
　　另外，病史的采集和神经系统查体也不可忽视，这对手术入路有一定的帮助。如患者有运动性失语，则提示应从与额下回相对应的中央前沟入路切除中央前回病变；下肢瘫痪则应从额上回相应的中央前沟进入。叶伟教授曾收治一例中央前回中1/3脑动静脉畸形破裂出血者，其入院时对侧上、下肢完全性瘫痪并伴运动性失语，说明血肿范围广泛，几乎涉及整个中央前回，虽然未及做头部核磁和血管造影检查，但急症显微镜下选择额中回相对应的中央前沟入路，仍成功地清除了血肿，切除并证实为脑动静脉畸形。
　　叶伟教授强调指出，施行脑深部病变显微切除术，并非排斥***和定向等较先进的设备和手段，实际上它们能为术者提供一条最容易到达病灶和对脑组织损伤最小的手术路径，特别是***系统还能够提示病灶切除范围是否充分。但在没有这样昂贵设备的单位，神经外科医生如能深刻理解并掌握运动功能区相关解剖、影像学知识，同时具备较为扎实的显微外科操作技术，仍能取得良好的治疗效果。