【病案讨论】剧烈腰痛伴出汗4天（答案公布）

t****n

病历摘要
     患者，男性，70岁。4天前吃午饭时突感腰部撕裂样疼痛，剧烈难忍，为持续性，偶有阵发性加重，不向他处放射，同时全身出汗，无畏寒发热、胸闷气促、呕吐腹泻、尿频尿急等。次日腰痛略减轻，但疼痛波及腰骶部，并出现发热，体温38度～38.5度，化验尿蛋白（+），尿白细胞1～3个/HP，EKG示房颤。拟诊为“冠心病、心绞痛可能”，给予静滴硝酸甘油治疗未见缓解而入院。病前无感冒、着凉及腰部外伤史。既往有高血压病十余年，血压最高达195/120mmHg，平时不规则服降压药，一般血压172/130～112/90mmHg，余无特殊病史。
   
  体检：体温37.6度，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压180/98mmHg。皮肤未见出血点，巩膜无黄染，口唇无发绀。颈软，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。桶状胸，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界轻度向左下扩大，心律108/分，心音强弱不等，心律绝对不规则，A2＞Ｐ2，未闻及病理性杂音。腹软，右中、下腹轻压痛，无肌卫和反跳痛，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，无包块，移动性浊音（－）。腰部未见肿胀，无压痛，双肾区叩击痛（±），腹部及肾区血管杂音（-）。脊柱无畸形，无压痛。直腿抬高试验（一），双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，神经系统检查无异常。

    辅助检查：血WBC11.0×10/L，N0.89，L0.11；RBC3.85×10/L，尿蛋白（±），尿白细胞（一），尿红细胞（一），大便隐血（一）。血BUN4.77mmol/L，Cr87.2umol/L，ALT14U/L，ESR58mm/1h。心电图示房颤，心室率90次/分。胸片示左心室增大，心胸比例0.65。心超示左房、左室轻度扩大，主动脉无殊。腰椎片示L2--L3退行性改变，未见骨质破坏。血尿淀粉酶、肝胆肾输尿管B超、腹部平片、双肾图、肾血流检查基本正常。

   此病人最有可能诊断？
      鉴别诊断？
      进一步检查？
    望爱友们积极参与并加密，一周后公布答案。


加密方法
   
    新手们一步一步跟我学：首先在本贴的最后面右下角点回复主题，这时出现大的方框，把跟帖的内容写进去，之后在方框内按右键，点全选，这时你的文章变蓝，再点方框右上角小锁，点小锁后，你的文章开头出现[hide1]，再将1删除，改成100或500，随便你改。最后点最下面的发表回复即可。

    为什么要加密

    加密是为了不影响他人的诊断思路，到时斑竹统一解密，解密后爱友们都能看到答案了，答案正确的爱友，斑竹要加分的。





一、 诊断：腹主动脉夹层动脉瘤（III型）  行降主动脉彩超检查，从而使患者得以确诊。

       中年以上伴高血压、动脉硬化的患者，突然发生心前区、背部、腹部或腰部剧烈疼痛，伴全身出汗、血压偏高，要警惕夹层动脉瘤可能。疼痛往往向邻近部位放射，有时远端动脉搏动瘤减弱，可出现胸腔、腹腔积液。
   该患者突起腰痛，撕裂样，向腰骶剖腹是部放射，部位不固定，伴全身出汗，血压偏高，并出现发热、血白细胞升高、血沉加快等，在排除其疾病的情况下要考虑夹层动脉瘤。

二、 鉴别诊断：

    1.肾结石： 一般疼痛局限于一侧，可向小腹、会**放射，绝大多数患者出现肉眼或镜下血尿，如合并感染可出现尿路**征，B超、X线可以发现结石，所以可能性不大。

   2.腰椎间盘突出：该患者无用力或外伤史，腰部活动未受限，疼痛不向下肢放射，脊柱无压痛，直腿抬高试验（一），且有发热，血白细胞增高，故临床不符合

   3.脊柱结核：由于骨质破坏可以表现为剧烈疼痛，伴发热、血沉快。但该患者既往无结核病史，胸片未见肺部结核灶，脊柱无畸形、无压痛，腰椎X片未见骨质破坏。故难以解释。

   4.肾周感染：也可表现腰痛、发热、血象高，但本病起病相对较缓，疼痛不甚剧烈，腰部有肿胀、压痛，肾区叩击痛明显，小便中可有白细胞，有时B超可提示肾周软组织肿胀，抗感染感染治疗效果明显。本病尚难除外。

   5.肾血管阻塞：高血压、动脉硬化、房颤的患者，突然腰痛，要想到本病，但肾血管阻常伴有尿常规、肾功能异常，放射性核素肾图及肾血管多普勒检查有助于诊断，目前依据不足。

三、 进一步检查：心血管彩超[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 12:30 编辑 ]

o*

主动脉夹层血肿

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:22 编辑 ]

悬**世

不回加密 ，简单的猜一下吧，泌尿系结石？

寒*

本病例特点：
1 腰痛4天，持续性，阵发性加重，发热3天。既往有高血压病史。
2 体温37.6度，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压180/98mmHg。心界轻度向左下扩大，心律108/分，心音强弱不等，心律绝对不规则，A2＞Ｐ2，未闻及病理性杂音。腹软，右中、下腹轻压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛（±），腹部及肾区血管杂音（-）。脊柱无畸形，无压痛。
3  辅助检查：血WBC11.0×10/L，N0.89，L0.11；RBC3.85×10/L，尿蛋白（±），尿白细胞（一），尿红细胞（一），大便隐血（一）。血BUN4.77mmol/L，Cr87.2umol/L，ALT14U/L，ESR58mm/1h。心电图示房颤，心室率90次/分。胸片示左心室增大，心胸比例0.65。心超示左房、左室轻度扩大，主动脉无殊。腰椎片示L2--L3退行性改变，未见骨质破坏。血尿淀粉酶、肝胆肾输尿管B超、腹部平片、双肾图、肾血流检查基本正常。
分析：剧烈腰痛多见于结石症，多为刀割样疼痛，难以忍受。该患者为老年病人，也存在骨质退行性变化，或可伴有椎间盘病变而出现剧烈疼痛。该患者有房颤，和高血压病史，伴有尿液检查异常可以考虑为肾内血管栓塞的可能。栓子应改为房颤形成，随血液流至肾内血管狭窄处梗塞，导致肾动脉栓塞，而出现临床症状。
初步诊断：
1 肾动脉栓塞
2 冠心病
      房颤
3 高血压病
该患者首先要进行肾动脉造影或放射性核素检查明确是否存在栓塞，以及栓塞部位，范围，程度等。还应进行泌尿系B超检查排除有无结石，行腰部CT排除有无椎间盘病变。
当前治疗应以控制高血压为主，并根据房颤给予抗凝治疗，对症应用止痛药物。待明确病情若确诊为肾动脉狭窄，可行介入术或手术治疗。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:23 编辑 ]

呵***0

根据疼痛性质,程度,临床表现,化验结果,有高血压病史,高度怀疑:主动脉夹层(腹主动脉)
鉴别诊断:1心急梗塞-基本排除
2结石--肝胆肾输尿管B超排除
3急性腰肌损伤--没有损伤诱因活动.
进一步检查:主动脉造影 核磁共振[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:23 编辑 ]

r****7

1.诊断：高血压病2级合并肾动脉栓塞；房颤。（符合肾动脉栓塞的一切特点，1.有高血压动脉硬化病史，有房颤，2.有突然剧烈腰痛撕裂状，而腹部阳性体征少3.WBC升高）
    2.鉴别诊断：肾结石（一般有全程血尿予以排除）心绞痛（疼痛部位不符，用了硝酸甘油不缓解予以排除）急性肠系膜栓塞，（腹部体征不符）
    3.需进一步检查：做腰部核磁共振，做肾动脉造影。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:31 编辑 ]

@**@

病历摘要
1、老年男性患者
2、既往高血压、冠心病病史
3、突感腰部撕裂样疼痛，持续性，阵发性加重，无放射，可游走至腰骶部
4、伴发热，
5、双肾区叩击痛（±），腹部及肾区血管杂音（-），尿蛋白（+），尿白细胞1～3个/HP
诊断：腹主动脉夹层分离
依据：见上。
患者既往有高血压、冠心病等基础病变，血压控制不理想，4天前出现夹层分离，导致腰部撕裂样疼痛，游走放射至腰骶部，夹层压迫肾动脉，剧烈疼痛可引起体温、血像都稍高
进一步检查：腹部增强CT、 MRI 、腹主动脉造影
鉴别诊断：
1、腹主动脉瘤
一般听诊可闻及血管杂音，腹部X线、CT可发现包块
2、动脉栓塞
栓塞后一般会出现脏器、肢体的疼痛、供血不足的表现，但该患者双下肢无水肿，双足背动脉搏动正常，腹部B超肝、胆、脾未见异常。
当然，患者有房颤、腰椎片示L2--L3退行性改变、COPD疾病，这应该与本次发病无明显关系。
尿蛋白（+），尿白细胞1～3个/HP，发热、血像高，伴不伴有泌尿系感染呢？应该行清洁中段尿培养。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:39 编辑 ]

虫*末

考虑腹主动脉动脉夹层瘤。

朋*啊

干什么啊,谁有那么高的分.

潘*师

　　初步诊断；右肾结石，冠心病
　　　　肾和输尿管做个Ｂ超．

h****w

一.  此病人最有可能诊断（主要）：肾动脉栓塞（部分肾血管梗塞）
依据：
（1）70岁男性，无诱因骤起腰部剧痛，无放射，无尿路**征。
（2）既往高血压病史10余年，血压最高达195/120mmHg，无类似病史。
（3）主要体征：血压180/98mmHg，心界轻度向左下扩大，心律108/分，心音强弱不等，心律绝对不规则，A2＞Ｐ2，未闻及病理性杂音，双肾区叩击痛（±），腹部及肾区血管杂音（-）。
（4）化验检查：尿蛋白（±），尿白细胞（一），尿红细胞（一）；肾功能正常。
（5）辅助检查：EKG示房颤，心室率90次/分；胸片示左心室增大，心胸比例0.65。心超示左房、左室轻度扩大，主动脉无殊；输尿管B超、腹部平片、双肾图、肾血流检查基本正常。

二. 鉴别诊断：肾输尿管结石、腹主动脉瘤（先兆破裂）等。

三. 进一步检查：放射性核素、肾动脉造影等。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:40 编辑 ]

t****n

爱友们不顶，自己顶。

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-8-14 14:39 编辑 ]

修**风

参与一下，试试吧，感觉有些难度。
病例特点：1、患者，男性，70岁。既往有高血压病十余年，血压最高达195/120mmHg，平时不规则服降压药，一般血压172/130～112/90mmHg。2、4天前吃午饭时突感腰部撕裂样疼痛，剧烈难忍，为持续性，偶有阵发性加重，不向他处放射，同时全身出汗，次日腰痛略减轻，但疼痛波及腰骶部，并出现发热，静滴硝酸甘油治疗未见缓解。3、体检：体温37.6度，血压180/98mmHg。桶状胸，两肺呼吸音低，心界轻度向左下扩大，心律108/分，心音强弱不等，心律绝对不规则，A2＞Ｐ2，右中、下腹轻压痛，双肾区叩击痛（±）。4、辅助检查：血WBC11.0×10/L，N0.89，L0.11；RBC3.85×10/L，尿蛋白（±），ESR58mm/1h。心电图示房颤，心室率90次/分。胸片示左心室增大，心胸比例0.65。心超示左房、左室轻度扩大，腰椎片示L2--L3退行性改变。
我认为此病人最有可能诊断是：1、腹主动脉夹层动脉瘤 2、心房纤颤。
但也有不支持的地方，疼痛可以缓解，血压偏高，没有动脉搏动的改变，以及肾图没有明显改变等。
      鉴别诊断：1、心梗：有典型心电图改变，应用硝酸甘油有效。2、泌尿系结石：B超检查可见结石影，尿常规可见红细胞。
      进一步检查：主动脉B超、腹部CT等。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:40 编辑 ]

紫**瞳

诊断:

1、高血压3级
2、心房纤颤
3、主动脉动脉夹层瘤
诊断依据:1、高血压3级
(1)老年男性,既往有高血压病史.
(2)血压高,血压180/98mmHg.
(3)心界轻度向左下扩大，心律108/分，心音强弱不等，心律绝对不规则
(4)胸片示左心室增大，心超示左房、左室轻度扩大
2、心房纤颤
心电图示房颤，心室率90次/分
3、主动脉动脉夹层瘤
(1)患者老年男性,好发年龄.
(2)高血压是主动脉动脉夹层最常见的致命因素
(3)突感腰部撕裂样疼痛，剧烈难忍，为持续性，偶有阵发性加重，不向他处放射，同时全身出汗,给予静滴硝酸甘油治疗未见缓解.无感冒、着凉及腰部外伤史
(4)白血球轻度增高，WBC11.0×10/L，N0.89
(5)体温：轻度增高,体温37.6度。
(6)尿常规检查尿蛋白阳性,尿蛋白（±）.
进一步检查有:血管造影、UCG、CT和MRI,眼底检查．
鉴别诊断:应与急性心肌梗死、急性肺栓塞、急腹症大动脉炎、胸腺瘤、原发性醛固酮增多症及突然发生的脊髓前动脉综合征鉴别
治疗:
1、 一旦明确诊断，病人应立即被送入ICU病室，进行心、肺、血压、生命指征和出入量的监测。
2、 控制疼痛、控制血压（包括血压正常者，降压也是有益的）和“pulsatile load”(dp/dt)以阻止夹层的进一步发展。硝普钠静脉滴注，还可以选择利尿剂、ACEI、钙拮抗剂、α阻断剂，也可应用钙拮抗剂。最好收缩压维持在100~120 mm Hg，平均压60~70 mm Hg，心律60~75次/min。同时给予镇静、止痛、解痉治疗。
3、 对出现的合并症进行相应处理。
4、外科治疗手术：夹层动脉瘤在急性期时，由于动脉壁炎性反应和水肿，非常脆弱，手术难度较大，死亡率很高。但在紧急情况下手术是唯一能挽救生命的办法。手术的目的是消除动脉内膜撕裂口、预防和处理夹层动脉瘤的破裂、心包填塞、主动脉瓣膜关闭不全、脏器缺血。手术指征：（1）、急性DeBakeyⅠ、Ⅱ型病例。（2）、病人出现瘤体破裂、心脏合并症、脏器供血不足、周围组织受压严重。
5、微创疗法。应用微创技术将覆膜支架型人工血管植入大动脉内，关闭动脉内膜撕裂口是目前最有效治疗该病的方法。这种方法不用手术、操作难度不大、对病人打击小、疗效确切[/hide][/hide][/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-19 07:41 编辑 ]

x****6

初步诊断为：急性胰腺炎、高血压、急性心肌梗塞。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 11:21 编辑 ]

l***y

分析诊断如下,1,泌尿系统结石,2高血压3房颤,合并肾栓塞,
需进步检查,腹部B超,肾B 及泌尿系B超,合腹部X平片

l****y

最有可能诊断：１泌尿系统结石，２高血压合并肾功能损害，３房颤
      鉴别诊断:
        进一步检查　　　ＣＴ

自***人

考虑1:肠系膜血管的梗塞    2:腹主动脉瘤(随时有破裂的危险,需紧急处理)   3:泌尿系结石
患者有高血压病史 房颤,所以1, 2重点考虑..[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 11:59 编辑 ]

l****6

１泌尿系统结石2心绞痛

q****8

诊断是   肺动脉栓塞？[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 12:00 编辑 ]

l****g

个人拙见，望各位爱指正：
考虑急性心肌梗塞可能性大，
1.虽然患者首发症状不是胸痛，但对高龄患者
而言并不少见。
2.疼痛的性质为撕裂样疼痛，伴全身出汗，
3.患者原发性的高血压病史，左心扩大，这种情况很容易诱发心脏病，导致心衰与心梗的可能性最大。
4.血WBC11.0×10/L，N0.89，58mm/1h，心电图示房颤，这几项在这种不典型心梗的诊断中占重要意义 。
鉴别诊断：应区别于泌尿系的结石，与脊柱病变。
进一步检查：心肌酶学方面的检查，最好行24小时动态心电图监测。[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 12:00 编辑 ]

中***局

最有可能诊断:1.腹主动脉动脉夹层瘤
                        2.高血压病
                        3.房颤
       依据:1. 患者，男性，70岁
                2.剧烈腰痛伴出汗4天
               3.静滴硝酸甘油治疗未见缓解
               4.既往有高血压病十余年，血压最高达195/120mmHg，平时不规则服降压药
               5. 体检：血压180/98mmHg心音强弱不等，心律绝对不规则，A2＞Ｐ2
              6. 辅助检查：心电图示:房颤.胸片示左心室增大，心胸比例0.65。心超示左房、左室轻度扩大，主动脉无殊。

鉴别诊断:心肌梗塞:典型的病史是出现严重而持久的胸痛.  心电图出现异常、持久的Q波或QS波以及持续1天以上的演进性损伤电流。血清酶浓度的序列变化，或开始升高而随后降低。

进一步检查:24小时动态心电图、冠脉造影.腹主动脉DSA造影.心脏彩超、眼底镜检查、肝、肾功能检查,胸片等.[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 12:01 编辑 ]

c****0

考虑诊断1、腹主动脉瘤 临床表现：a:吸烟、高血压、高龄是腹主动瘤的易患因素。
b:疼痛：主要为腹部、腰背部疼痛，疼痛性质不一，多为胀痛或刀割样痛等。突发性剧烈腹痛为瘤体急剧扩张甚至破裂的先兆。c:压迫症状：胃肠道压近迫症状最为常见， 表现为上腹胀满不适，食量下降；e:破裂症状：腹主动脉瘤破裂是本病最严重的临床表现，也是最严重的致死原因。破裂的主要症状为突发性剧烈腹痛、失血性休克以及腹部存在搏动性肿物。腹主动瘤可直接破入腹腔，多于短期内死亡；若破入腹膜后腔，则形成限制性血肿，血肿一旦破裂也将招致死亡。f:体格检查发现脐周及左上腹搏动性肿物g:确诊需做如下检查：超声多普勒，CT，MRI及磁共振血管造影。
2、房颤
3、3级高血压Sample Text[/hide]

[ 本帖最后由 邀月听松 于 2006-8-20 12:02 编辑 ]

t****n

答案已公布，谢谢斑竹解密。