内镜超声在胰腺疾病诊断和治疗中的应用

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内镜超声在胰腺疾病诊断和治疗中的应用

内镜超声系指将微型超声探头安置于内镜的顶端，当将内镜插入消化道后既可通过内镜直接观察粘膜表面的病变形态，又可进行超声扫描获得消化道管壁各层次的组织学特征及周围邻近重要脏器的超声影像，因此增加了内镜的诊断范畴，提高了内镜的诊断能力。此外，由于明显缩短了超声探头与靶器官的距离，从而能使位于腹腔深部的病变显示得更为清晰。还可以把癌灶对胃肠壁侵犯的深度、有无区域淋巴结及邻近组织器官扩散、转移予以澄清。EUS对消化道及胰腺周围软组织构造的成像也不是体外BUS、CT和MRI所能比拟的。
EUS主要用于：1.消化道癌肿的TNM分期：EUS可以清晰地显示胃肠壁的5层（粘膜、粘膜肌、粘膜下、固有肌、浆膜/外膜）结构，是目前胃肠肿瘤术前TNM分期诊断最有价值的方法。一般认为，EUS的TN分期诊断准确性优于CT和MRI检查，但限于超声波的穿透深度，一般只能明确邻近组织器官有无扩散和转移，而对远处转移诊断的准确性则不如CT、MRI及X线片。胃肠肿瘤术前TNM分期诊断的明确，对选择治疗方式、决定手术方法、确定切除范围均很有参考价值。2.胃肠道粘膜下病变： 胃肠道粘膜下病变经消化内镜检查即可发现，但经内镜活检通常不能获得有价值的组织学结果，难以作出定性诊断。此外，有时胃肠外器官的压迫也难以与粘膜下病变区分。EUS则能准确地诊断起源于不同层面的粘膜下肿瘤及腔外器官的压迫，如粘膜下平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、脂肪瘤、类癌、肿大的脾及肝脏压迫等。3.胰腺病变：超声内镜（EUS）检测壶腹周围癌对血管侵犯的准确性优于螺旋CT。美国学者Tierney等对在1994—1996年期间所有怀疑有壶腹周围癌并经临床或CT检查除外转移者进行研究。腹部CT扫描采用GE高速扫描仪分别在动脉期和门静脉期进行胰腺薄扫（5mm），血管受侵诊断标准是肿瘤和血管间的脂肪层消失、血管鞘形成或血管闭塞。采用OlympusUM－20进行超声内镜检查，血管受侵诊断标准是肿瘤和血管间的高回声界面消失或在肿瘤－血管界面的血管内发现有产生回声物质。最后根据手术所见和组织病理学进行分期。研究认为，螺旋CT和EUS应作为壶腹周围癌的辅助检查。螺旋CT能够发现远处转移，显然开始应优先选用螺旋CT进行分期。但在检测血管受侵方面，EUS的敏感性优于螺旋CT，尤其在螺旋CT检查结果不能完全肯定时，应行EUS检查。如果术前能准确确定肿瘤不能切除就可以避免不必要的手术探查。
    EUS应用的另外一个优势在于细针穿刺活检：应用体外BUS、CT、ERCP及细针穿刺活检，虽可使大部分胰腺疾病获得确诊，但仍有20%左右的疑难问题，EUS检查可以成功地加以补偿。文献认为EUS对早期胰腺癌的诊断有独到之处，对小于2cm局限性T1期胰腺癌诊断的敏感性高于CT。EUS对壶腹部肿瘤的诊断也相当准确。 国内孙明军等比较了超声内镜、血管造影、MRI，CT及超声波检查诊断胰腺内分泌肿瘤的价值，结果发现用超声内镜检查病例13个病灶，12个病灶被检出，其诊断率为93.2%，其中肿瘤直径在2cm以下的诊断率为87.5%，其定位诊断与手术探查所见完全符合. 其中位于胰尾部的8mm×7mm病灶被漏诊，可能与术者经验和肿瘤所在部位有关. 胰腺内分泌肿瘤多为2cm以下的小肿瘤，其定位诊断超声内镜显著高于普通超声波检查，所以，内镜超声对胰腺内分泌肿瘤的定位诊断是不可缺少的检查方法. 内镜超声对肿瘤和周围脏器的关系以及肿瘤内部的性状，能鲜明地扫描出来，对胰腺内分泌肿瘤的定性诊断也是一个非常好的方法. 一般来说胰腺内分泌肿瘤多有被膜，轮廓清晰，约半数相当于被膜的部分呈晕环，仅此一项即可推测可能是胰腺内分泌肿瘤。
介入内镜超声，包括内镜超声引导下的细针穿刺活检术、内镜超声指导下的黏膜切除术、内镜超声引导下注射术、胰腺囊肿穿刺术等技术虽然已用于临床，但是目前还只是小范围，我国也仅有个别医院开展。山东大学齐鲁医院消化科开展内镜超声检查工作以来，已成功进行了内镜超声引导下的细针穿刺活检术和胰腺囊肿穿刺术等技术，提高了山东省内镜超声的诊治水平。
内镜超声引导下腹腔神经(N)丛阻滞术(CPN)，是近年来开展起来的在内镜超声引导下一种化学阻滞腹腔N丛的技术，将药物（如无水乙醇、皮质激素或布比卡因）注入腹腔N丛，使腹腔N节发生慢性坏死，从而达到切断内脏感觉神经的目的，CPN的有效率达80%以上。胰腺癌患者由于癌组织压迫、浸润和转移，常常使腹腔神经丛受到压迫而引起疼痛，病人大多只能靠止痛药来镇痛，但效果不佳。目前临床上可采用普通B超和CT引导下的神经阻断术缓解疼痛，但因注射路径长，不易避开腹腔深部重要器官，难以定位准确，疗效受到很大影响。在超声胃镜的引导下，用一根极细的穿刺针，将无水酒精注入邻近贲门胃后壁的腹腔神经丛，阻断腹腔脏器的痛觉神经，从而达到止痛效果。由于超声内镜下穿刺离腹腔神经丛较近，判断准确，注射路径短，对临近组织的损伤极小，并发症也少，成为有效解除晚期胰腺癌患者顽固性腹痛的问题。