【转贴】CPAP治疗OSA的临床进展

潇**撒

CPAP治疗OSA的临床进展

总论
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    应用CPAP治疗OSA的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气负压、防止气道塌陷。肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的**，也可能起一定作用。自1981年最早应用以来，已成为治疗睡眠呼吸暂停综合征的首选方法。

经鼻持续气道正压通气对机体的影响
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    CPAP治疗除了具有消除打鼾及呼吸暂停、改善睡眠质量等及时效果外，还可产生一系列长期效应。
呼吸系统：白天血氧上升、CO2下降、肺动脉压降低，提高部分患者呼吸中枢的敏感性，增强呼吸肌的收缩力。
    心血管系统：纠正与OSA有关的心律失常及高血压、增加心脏射血量、改善心肌的血供、增强右心功能、降低心血管疾患的死亡率。但CPAP压力过高可能降低回心血量，在患者有病理性的低血压，如休克、大量应用利尿剂、不能进食、进水时，需严密观察血压及心律的变化。
    消化系统：对合并夜间胃食道反流者，CPAP可减少反流的次数而改善症状。
    泌尿系统：可减少OSA患者夜间的小便次数。
    血液系统：可减少OSA患者的红细胞生成、增加血容量，从而降低血红蛋白含量及血液的粘度。
    神经精神系统：OSA患者的记忆力、反应能力、思维能力等部分或全部恢复正常。
    内分泌代谢系统：CPAP治疗对机体的内分泌代谢系统有广泛的影响，可以使生长激素及男性激素分泌增加，男性患者的性功能改善，肥胖者的体重有所下降。。

最适CPAP治疗压力的设定
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    合适的CPAP压力是保证治疗成功的关键，它应能够去除各睡眠期及各种**睡眠时出现的呼吸暂停，同时还应能消除打鼾。这一最适压力可以在一个较小的范围内变动，并非一绝对数值。仰卧位睡眠、REM睡眠期、体重增加、大量饮酒后、感冒或鼻炎发作时需要的CPAP压力均增高。经过一阶段的治疗后，部分患者需要的压力水平降低。
    CPAP压力设定可在多导睡眠呼吸监测的指导下于睡眠室内完成，我们的经验是，为了保证患者能够很好地入睡，树立患者对治疗的信心，设定CPAP压力时，可换用更舒适的BiPAP呼吸机。由于此法繁锁、花费较多，一些更简便的办法可以替代它。
    一是将病人的睡眠呼吸监测时间分为两部分，前半夜确诊，后半夜设定CPAP的治疗压力，但成功率并不高。我们的经验是，对重症患者此法可行，对轻症患者易致误诊和治疗失败。
    二是在确诊后，不依靠多导睡眠仪的帮助，在病人家中设定CPAP的治疗压力。我们的作法是：第一夜用便携式血氧饱和度仪在病人家中行动态SaO2监测，结果作为治疗前的基础值。然后于白天在医院内由技师教会患者使用CPAP机，结合患者的体型、病情严重程度，选择一经验性的治疗压力，一般为8-12厘米水柱，并在患者午休时观察数小时，然后嘱患者带CPAP机回家，夜间睡眠时试用。多数患者经2-3夜的学习、试验，基本能掌握机器的使用及鼻罩的调节，同时嘱患者的家属在其睡眠时注意有无打鼾或呼吸暂停的发生，如有，即将压力提高2厘米水柱，并随时与医生电话联系，报告使用情况，及时解决存在的问题。经1周左右的试用，患者能够熟练掌握呼吸机的使用且打鼾消失后，再次测定睡眠时的动态SaO2，并与治疗前的结果相对比，如最低SaO2在90%以上、无血氧的明显波动，证明压力合适，否则继续上调CPAP压力。
    三是目前已有能够自动调定合适CPAP压力的机器问世，可以在患者睡眠时根据其上气道阻力的不同，施加合适的CPAP压力。第二天即可自动报告所需CPAP压力的最适范围。
    对于少数经上述方法调试失败的患者则收入病房，在医生及技师的密切监护下使用CPAP机，经过3-4天的学习、调试，大多能够取得良好效果，一周后即可出院。

解决应用CPAP呼吸机过程中遇到的问题
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    1.帮助病人树立信心 CPAP治疗需要长期坚持，医生应该耐心向病人讲解睡眠呼吸暂停的有关知识，取得病人及家属的配合，树立成功治疗的信心。
    2.第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败 我们的体会是，由于不少OSA患者的记忆力、理解力减退，即使在有经验的医生的严格指导下，一般也需经过3个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到治疗的效果。缩短这一时间的关键在于病人及家属与医生密切配合，及时解决使用过程中出现的问题。加强病人之间的交流也可以帮助病人树立战胜疾病的信心，获得有益的经验。
    3.在CPAP治疗的初期会出现睡眠反跳 在CPAP治疗的初期，好象为了偿还多年来欠下的“睡债”，重症OSA患者会出现REM及NREM IV期睡眠异常增多，即“睡眠反跳”，可持续1周左右。“睡眠反跳”具有重要意义，因为在REM睡眠期，病人对多种**的反应能力下降，很难觉醒，如果CPAP的压力不够，还可能出现呼吸道的不全阻塞，引起程度严重、持续时间长的缺氧，所以在治疗的初期应严密观察，设定足够克服REM睡眠期呼吸道阻塞的CPAP压力对保证患者的生命安全十分重要。
    4.鼻罩漏气的处理 鼻罩要大小合适、舒适柔软、及时更换，头带须松紧适度、用力均衡，面部形态较特殊者，可在鼻罩及皮肤间垫一些松软的材料。
    5.皮肤过敏及鼻梁溃疡 在应用CPAP的初期，不少OSA患者因鼻罩压迫、气体**而出现面部压痕或皮肤发红，起床后数小时可自行消退。除了正确、熟练地使用鼻罩外，可换用气泡型鼻罩、在皮肤及鼻罩间放置软垫。如出现了皮肤破溃或严重过敏，可停用CPAP呼吸机。
    6.眼部**或结膜发红 与鼻罩上方漏气**眼睛有关，严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的大小、位置及松紧度。
    7.口干 OSA患者在治疗前大多有口干，治疗后自然消失。如不消失，可能与设定的CPAP压力不够或过高等有关，须重新设定。必要时应用下颌托、加强湿化。
    8.鼻堵及鼻干 15～45%的患者会出现鼻部不适， 除原有的鼻部疾病未得到治疗外，冷空气**引起粘膜充血水肿或过敏性鼻炎急性发作都有关系。加强湿化、温化，睡前**滴鼻。
    9.恐惧感 有些患者刚带上鼻罩，施加很小的CPAP压力就自觉憋气不适，十分害怕，这并非因压力太高所致，只是一种暂时的不适应。病人应保持心情平静，按自己平常的节律呼吸。加用“压力延时”功能或换用BiPAP呼吸机后会有所减轻。
    10.夜间自动中断治疗 有些患者在睡梦中不知不觉就将鼻罩摘掉，不能整夜坚持应用，多在治疗初期出现，可能与压力设定不足有关。也有的是因设定的CPAP压力太高而不能耐受。
    11.噪声的影响 CPAP呼吸机有一定的噪音，有时会影响家人及病人的睡眠。可换用低噪音的CPAP呼吸机、更换呼气阀、将呼吸机装入通气良好的玻璃罩内、睡觉时带耳塞。
    12.OSA患者对CPAP呼吸机的长期耐受性 CPAP使用中最大的问题是部分患者不能长期坚持使用，文献报道长期使用率为60-80%。机器的性能、患者病情的严重程度、对OSA危害性的认识程度都与能否坚持应用有关。普及有关科普知识、经验丰富的技术支持、治疗过程中严密随诊、及时处理各种问题是保证病人长期应用的关键。
    13.应用CPAP呼吸机能否彻底治愈OSA CPAP治疗一段时间后，暂时不用呼吸机，也会出现呼吸暂停时间缩短，频率下降，缺氧程度减轻，呼吸暂停可为单纯打鼾所取代。国外报道在治疗的头3-12月这种变化最明显，我们也有些患者在治疗后出现类似改变。治疗后上气道的水肿减轻、肌肉活动功能增强，呼吸控制功能增强，长期缺氧及睡眠紊乱引起的内分泌代谢紊乱消失均与OSA病情的改善有关。但是除少数在CPAP治疗的同时减肥成功者外，大多数患者仍需终身进行CPAP治疗。
    14.CPAP治疗失败 除少数女性患者、病情较轻者及不能配合者外，绝大多数OSA患者能够耐受CPAP治疗，在睡眠实验室试机的成功率达95％以上。我们的经验是，真正因为病人原因而引起治疗失败的可能性很小，多半是由于医生未能及时随诊而处理好病人遇到的问题所致。所以在确定一个病人是否能耐受CPAP治疗之前，要积极寻找治疗失败的原因。
    ① CPAP使用不熟练或错误。
    ② 压力设定不当。
    ③ 诊断是否正确。多导生理记录仪诊断OSA假阳性的机率很小。
    ④ 机器性能不好，鼻罩的大小或结构不合理。
    ⑤ 是否合并其它睡眠障碍性疾病。
    是否饮酒或有未治疗的鼻部疾患。
    可将这些患者收入病房进一步检查，对真正的治疗失败者考虑采取以下措施：
    ①换用更舒适的BIPAP呼吸机及智能型 CPAP呼吸机。
    ②颌骨手术、UPPP手术甚至气管造口术。
    ③佩戴口腔矫正器。


CPAP使用中的特殊问题
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    中枢型睡眠呼吸暂停 中枢型睡眠呼吸暂停者不足10%，多与OSA共存，CPAP治疗也有效。白天PaCO2不高者，适合应用CPAP；白天有CO2潴留的低通气患者，应用BiPAP呼吸机利于减轻呼吸功、消除CO2潴留。
上牙完全脱落者 鼻罩的下部有赖于上牙弓的支持，才能防止漏气。上牙全部脱落者镶牙后才能使用CPAP呼吸机。
    甲状腺功能减退引起的OSA 服用甲状腺素是根本的治疗方法，在口服甲状腺激素之前先行CPAP治疗可减轻缺氧、改善心脏功能，防止激素替代治疗致机体耗氧量增加时，OSA引起的低氧血症加重器官损害。甲状腺激素达到正常水平后，再次行睡眠呼吸监测，如OSA消失，可停用CPAP治疗，如仍频发OSA，则需长期应用CPAP治疗。
    COPD合并OSA 可在CPAP治疗的同时，予持续吸氧。COPD急性发作期，如CO2明显升高，应该用BiPAP呼吸机，防止加重CO2潴留。

以下情况慎用
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    自1985年CPAP得到广泛应用，至今已有十余年了。大量的研究表明，CPAP治疗对机体并无严重的不良影响。但在以下情况下使用时要慎重。
    ①胸部CT或X线检查发现有肺大疱。
    ②气胸或纵隔气肿。
    ③血压明显降低，如休克未得到纠正时。
    ④脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气时。
    ⑤在患急性中耳炎期间。
    因精神障碍等原因不能配合者。

睡眠呼吸暂停综合征治疗过程中的随诊
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    研究表明，如果让一个OSA患者仅购买一台CPAP呼吸机而不予随诊指导，长期治疗的成功率几乎为零，而随诊工作做得好，80%的患者可得到有效的治疗。