【原创】脊髓保护

B****9

未完，请大虾们补充．


术后截瘫、轻瘫是胸降及胸腹主动脉外科手术治疗中的一大挑战。随着麻醉和外科技术的发展，神经系统并发症正逐年下降，但截瘫和轻瘫的发生率仍达5%~40%，严重影响患者的预后及生存质量。Svensson总结了术后发生脊髓损伤的三大因素：(1)脊髓缺血的时间及程度；(2)主动脉修复后没能有效恢复脊髓血供；(3)生化因素介导的脊髓再灌注损伤。因此，对脊髓保护的认识、预防严重脊髓损伤的发生至关重要。
㈠脊髓血供的特点
脊髓的动脉有两个来源，即起自椎动脉的脊髓前、后动脉和起自阶段性动脉脊支的根动脉（颈段主要来自椎动脉和颈升动脉等；胸段来自T3或T4~T12之间的肋间后动脉和肋下动脉；腰段来自L1~L4之间的腰动脉；骶尾段来自骶外侧动脉）。根动脉（伴脊神经穿椎间孔入椎管，分为前、后根动脉和脊膜支）是脊髓血供的主要来源。一般认为在C5~8至T1~6节和T8~12至L1节各有1支位置相对固定、较粗的前根动脉， 称大前根动脉，也称Adamkiewicz动脉。大前根动脉是1条口径较大的不成对动脉，较多出现于左侧或左、右侧的出现率相等，它是腰骶脊髓段惟一的前根动脉，有着重要的解剖学意义，它的阶段性动脉来源是肾动脉起点平面以上的腹主动脉或胸主动脉，故肾动脉以上的主动脉手术常可能导致不同程度的脊髓血液{MOD}障碍。
㈡脊髓损伤的发病机制
1脊髓缺血的持续时间和程度： 主动脉阻断时间是影响术后截瘫发生的一个重要因素。当阻断时间<15分钟，截瘫发生率为0%，当>60分钟时其发生率为25%~100%。主动脉阻断后将导致阻断近端血压升高，增加心脏后负荷，阻断远端则处于低压状态；增加了脑脊液（CSF）的压力。无论是CSF压力的增加还是脊髓的低灌注压都可导致神经系统并发症。
2 缺血再灌注损伤机制： 缺血导致ATP等的分解产物如黄嘌呤、次黄嘌呤的堆积,当再灌注时黄嘌呤脱氢酶将转化为黄嘌呤氧化酶,将这些分解产物氧化成超氧化自由基。当自由基形成非极化键时将氧化不饱和脂肪酸进而导致细胞的凋亡。而且前列环素（PGI2）的合成被脂质过氧化物所阻断从而引起血管收缩、血小板聚集,也可使脊髓血供减少。当超氧化物及其代谢产物过氧化氢遇到过渡金属元素如铁时能将铁转化为氧化铁复合体和羟基。它们有极强的活性也能使细胞凋亡。
㈢防止脊髓损伤的方法
1 术前准备：
2 脊髓血供的监测：躯体感觉诱发电位（SSEP）和运动诱发电位（MEP）使外科医生在手术中即可知道脊髓缺血情况的变化。SSEP有四种类型： (1)正常的SSEP在30~50分钟内逐渐消失,这表明血管极度舒张或阻断,远端动脉存在疾病,即使阻断远端血压正常其灌注仍然不足。手术医生必须尽快重建远端灌注并保持灌注压>70mmHg。(2)于主动脉阻断3~5分钟后波幅下降,潜伏期增加,这表明阻断远端血压<60mmHg。(3)在动脉瘤近端被阻断时感觉传导突然中断,这表明脊髓重要的营养血管位于这段的节动脉上需再灌注和再植远端肋间动脉。(4)SSEP在主动脉阻断期间无变化,表明阻断远端血压满意,也说明比较重要的节动脉没有起源于血管阻断区域。临床研究表明SSEP在胸腹主动脉手术中对脊髓损伤的预测非常灵敏。但是SSEP仅能记录脊髓侧索上的诱发电位,不能监测脊髓的运动功能和运动束的血供。在总结了上述缺点后人们提出了MEP。MEP可以从三个方面被记录:脊髓、神经、肌肉。实验表明肌肉MEP对截瘫的预测十分灵敏,尚无假阳性和假阴性的报道；但MEP的缺点是:受挥发性的麻醉剂及神经肌肉阻滞剂影响较大且灵敏性较SSEP差。

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