【转贴】一个很好的病例提供各位同行讨论

z****1

病人４５岁，女，约５０公斤．原有癫痫病史，因＂突然癫痫发作倒地致头皮血肿并昏迷一小时＂送人我院，入院查体：呼吸１６次／分，显吸气性呼吸困难HR140mp.BP110/50mmHg．深昏迷．双瞳孔对光反应迟钝．左额顶部见一５＊５cm血肿．腹部，四肢无殊．CT示：左额顶头皮血肿，左额顶硬膜下血肿．行急插管后入手术室．入室后急开放静脉，再开放股静脉输液，桡动脉测压，接麻醉机行IPPV呼吸．术前酚酞尼０.２毫克，MID1mg.Propoful50mg.VTC50mg.ENF0.3MAC.进行＂开颅血肿清除术＂．手术．手术时BP:90/45mmg.HR150bbp.加快输液，输HAES1000ml.RL1000ml.同时关了吸人麻醉气体，BP90-100/40-50mmg.再快速加压输血（两路同时输血，一路红细胞，一路全血）．输血时用**１０mg,葡萄糖酸钙１g.在输第三个全血的时候，突然血压下降到４０／２０，HR150bbp.应用**升压不明显，再急应用阿拉明也不明显，直到血压测不到．应用肾上腺素稀释推注，同时叫停手术．血压稍见上升到７０／４０mmg后，不到一分钟有下降．疑输血反应（但身上看不到皮疹，四肢冰凉苍白），停输血改输液，加肾上腺素１mmg.不见好转再加肾上腺素１mmg.再加肾上腺素１mmg．共加了４毫克的肾上腺素．BP为８０-９０／４０-５０mmg.HR150bbp左右．这时手术也去骨瓣，血肿清除了７０mml左右．手术出血较多，冲洗液颜色深．g估计有２０００ml左右．这时小便量有１０００ml，查动脉血气PH:7.251.BE:-6.HG5.8dg/l.Hcv0.21.,q弃用那袋血输别的血液．在输有一个全血的时候有出现血压下降，应用肾上腺素维持，血压控制到９０／５０左右．共输RBC10u.全血１２００ml.HAES2000ml,RL2000ml.完成手术气管切开送ICU．手术经历５小时．(７Am-12Am)．术毕动脉血气PH7.281HG121dg/l.HCG0.35.其他基本正常．

        Sample Text讨论：１，患者血压突然下降的原因？

　　　　　２，对这样的患者是否关了吸入麻药？怎么诱导算合适？麻醉怎么维持？

．               3低血容量，颅内压下降血压会骤降到０吗？用缩血管的药都不会有用吗？为什么要用这么多肾上腺素？输血反应怎么会没有皮疹？以上是我偶然在某***上发现的病例，觉得不错，提供给大家讨论！请斑竹给予积分鲜花侍侯！希大家积极发言吧．

张*

关注ing~~~~

阎**人

1.        我认为这个病人既然术前诊断"癫痫发作"那么全麻时就应该不用吸入或者尽可能少用．因为恩氟烷有诱发癫痫样活动的可能性．当该病人术中麻醉维持以吸入为主时有可能随血中恩氟烷浓度升高，中枢神经系统抑制逐渐加深，脑电图呈高电压慢波。吸入3%～3.5%恩氟烷，可产生爆发性中枢神经的抑制，有单发或重复发生的惊厥性棘波。临床上可伴有面及四肢肌肉强直性阵挛性抽搐。在脑电图上还可以看到恩氟烷能增强对视、听**的诱发反应。惊厥性棘波是恩氟烷深麻醉的脑电波特征，PaCO2低于正常时棘波更多。当PaCO2升高时，棘波的阈值也随之升高。而减浅吸入麻醉与提高PaCO2值，可使这种运动神经受**的症状立即消失．且恩氟烷麻醉时可致脑血管扩张，脑血流量增加颅内压升高不利于该手术
2.        从病情分析
“入院查体：呼吸１６次／分，显吸气性呼吸困难HR140mp.BP110/50mmHg．深昏迷．双瞳孔对光反应迟钝”从以上的症状我们可以得到以下的结论:患者硬膜下血肿出血比较多,处于失血性休克的代偿期.且颅内压升高,压迫脑干的呼吸中枢引起吸气性呼吸困难.
” 术前酚酞尼０.２毫克，MID1mg.Propoful50mg.VTC50mg.ENF0.3MAC.进行＂开颅血肿清除术＂．手术．手术时BP:90/45mmg.HR150bbp.加快输液”在经过患者麻醉诱导后,失血性休克进入休克的失代偿早期,靠着心脏的150次搏动才勉强把血压维持在90/45mmHg,
” 输血时用**１０mg,葡萄糖酸钙１g.在输第三个全血的时候，突然血压下降到４０／２０，HR150bbp”血压的突然下降我考虑是两个原因:1.失血性休克.补液的速度和量不够.麻醉诱导又加剧了这种情况.2.患者在去骨瓣减压前,处于颅内高压的状态下,机体为了能把足够的血液运输到脑组织里面去,就必须维持一个比较高的血压才可以冲开颅内高压的阻挡进入到脑内,这是机体自身的一个代偿机制,但是,当去骨瓣减压后,颅内高压大大地减轻了,机体的这种代偿的机制也失去了它存在的基础,所以,血压往往会在那一瞬间突然下降,甚至下降到无法测量的地步!!
3        从患者的症状来看,血压的下降应该跟输血无关.一般来说,如果是因为输血引起血压的下降,都是因为发生了严重的溶血反应,应该会有十分明显的症状表现出来,如寒战、头昏、呼吸急促、血压下降、脉搏细弱，酱油样尿，伤口渗血等等.顺便提一句,现在都提倡成分输血了,你们怎么还输全血啊?
4        至于为什么用了那么多血管活性药物都没有得到应该的效果呢?后面的检查说出了答案. “查动脉血气PH:7.251.BE:-6”单纯从数据上分析,这是一个中度的酸中毒!临床上的经验告诉我们:呼吸性酸中毒一般来说是不需要用碱性药物治疗的,主要是解决好肺的通气问题就可以,但是当PH<7.25时,就需要应用SB! 在酸中毒的环境下,血管活性药物的活性都会受到极大的影响
5        至于怎么诱导才算合适的问题,我想说一下,一般对于深度昏迷的患者,需要的**物要小很多,有的甚至不需要麻醉.当然咯,具体情况具体分析啊.诱导不应该用.恩氟烷,失血性休克的病人不应该用丙泊酚.可单纯用**,***,仙林.阿曲库胺的代谢物可能会诱发癫痫发作,也应该弃用.
术中管理主要还是以纠正失血性休克和降低颅内压为主. 具体怎么做也是书上的那些,老师教的那些,所以我也不说了,反正要活学活用,不能死记硬套!
昨天晚上我值副班,还被人叫回去干了一个晚上,一个小小的手术,就是因为那个年轻的毕业生就会死记硬套的,失血,烦躁,这是气管插管的指征吗?结果弄得一团糟,害了我一个晚上,我今天还要值班啊!不说了,越说越气,看在同事的面上又不好意思说!

t****7

斑竹分析得很正确，也很周到。我是专门干脑系科的，刚工作了一年，我们医院不用吸入，刚看到这个病例，入室血压110/50，本能得感觉不妙，因为在ICP增高的情况下，血压还这么低，打开骨瓣后必定测不到血压了。所以，从入室就拼命补液是正确的，还是多补一些胶体吧，常规胶体：晶体=2：1，但这种情况下如果是我的话，我会多补胶体，还会复合用点多巴胺，为了抵抗去骨瓣后的血压骤降。这只是我的个人见解，不知道对不对。另外，我也同意斑竹说的，根据血气结果，应该纠正酸血症！病人推出手术室时还一直酸着呢，应该纠正才是！

z****1

从患者的症状来看,血压的下降应该跟输血无关.一般来说,如果是因为输血引起血压的下降,都是因为发生了严重的溶血反应,应该会有十分明显的症状表现出来,如寒战、头昏、呼吸急促、血压下降、脉搏细弱，酱油样尿，伤口渗血等等.顺便提一句,现在都提倡成分输血了,你们怎么还输全血啊?x-z)X;["p0H:Y!M%X[医学***|执业医师|助理医师|医学资源|社区卫生服务]斑竹该病人深昏迷．双瞳孔对光反应迟钝．不过总体上斑竹分析得还是很透彻!:o我认为:1、血压下降的原因：容量不足，麻醉维持用药不详，是否过深？
2、癫痫患者禁用Enflurane，Enflurane可诱发癫痫发作。
3、该病例术中有酸中毒，酸中毒时，对血管活性药物肯定是不敏感的，应该维持机体内环境稳定。
4、容量不足导致的低血压，扩容是关键，同时低血压快心律，可用新福林。
5、麻醉维持剂量应偏小可选用静脉复合：***+**+维库当然镇痛、肌松要到位.肌松药卡肌宁有与剂量和速度相关的组胺释放最好选维库。
6、当然输血过敏不能完全排除,有可能肾上腺素及时应用而没有表现出来而已?

w****m

有点英雄会的感觉了

m****9

首先，我对于斑竹所说的：“结论:患者硬膜下血肿出血比较多,处于失血性休克的代偿期.且颅内压升高,压迫脑干的呼吸中枢引起吸气性呼吸困难.”有异议！！！
硬膜下血肿会产生失血性休克吗？按失血性休克的诊断标准来说：通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，才会出现失血性休克。按患者50KG体重来说，就是在短时间内颅内硬膜下出血达1000ml，这怎么可能？可能吗？？
第二、对于吸气性呼吸困难，从病因来说是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌、气管肿瘤、气管异物、或气管受压等。而颅内压增高会产生吸气性呼吸困难吗？？会吗？？当颅内压增高时，呼吸中枢受抑制，只会使呼吸变慢而深，并常有呼吸节律的异常，如呼吸遏制、双吸气等。也会出现陈施呼吸、Biots呼吸。所以根本不会出现吸气性呼吸困难。如果是吸气性呼吸困难，那么则要查找原因，当然也有可能是脑外伤后，舌后坠、呕吐物阻塞等都有可能。
第三、术前即有HR140bmp,BP110/50mmHg这是休克前期吗？还是否有心脏疾病的存在？术中心电监护是否发现有异常？抑或是否漏了其他重要体征及检查。
第四、患者术前的用药史是否了解？是否在应用抗癫痫药物？
第五、麻醉诱导是否合理？是否该应用恩氟烷？？
第六、手术开始多少时间后出现BP:90/45mmg.HR150bbp，是在打开颅骨时还是什么时候？快速输液时有无监测CVP，另外，最后所说的冲液量和出血量达2000ml是怎么个过程？其中冲洗量看来是不少的，那么出血量看来是不多的。当第一次出现血压下降时，当时出血量是多少？为什么要这么快输液及输血？从介绍看来，一切的抢救措施似乎是在去骨瓣前发生的，一般来说，从切皮到去骨瓣不会超过30分钟，操作熟练者不会出血很多，医生也应当注意保护血液。从中看来已经输血6U，即达1200ml 的血液和胶体1000ml，晶体1000ml。而血压继续下降，但推理来说出血量在当时不会很多，输了这么多液体心脏受得了吗？这样不是要病人死吗？不是要人为产生心力衰竭吗？这时血压下降，我认为心力衰竭可能性更大。而之前的血压下降一定要查找原因，单单颅内血肿有必要输这么多的液体和血液吗？我想一定是合并有其他没有发现的出血病灶。而单单补液实一大禁忌。

最后就算失血量如上所说的2000ml,尿量1000ml,那么失去是3000ml,而你去输了RBC10u.全血１２００ml.HAES2000ml,RL2000ml，共计7200ml。先说一下补液原则，一般失血时，应先输液，晶体和胶体的比例是3－4：1，而你却掉了个。如全部这样，中国的血液能有{MOD}保证吗？血站抽血都来不及，中国的献血量根本不够。
再说你补的血量比失量还要多（所以要考虑是否有其他活动性出血灶，而上面没有提及），这符合常规吗？（如不考虑其他部位出血）有你这样输血的吗？？？不心力衰竭才怪呢？
最后一个硬膜下血肿手术时间达5个小时，是不是技术过关了？
我不说是不是输血反应这些了，因为这些是很容易判断的，不需再累述了。
综上所述，这些医生根本没有对病情有个了解，脑外医生技术也差，麻醉的处理也有失当。

[ 本帖最后由 mccoy619 于 2006-7-22 21:09 编辑 ]

t****7

犀利!也有一定道理!看来我要对我之前发的那一帖好好想想了.

阎**人

为了彻底弄清楚本例是如我所想的"失血性休克"还是如mccoy619 所说的"心力衰竭",特请教了应诗达教授,现把其回复公布如下:

1。CT示：左额顶头皮血肿，左额顶硬膜下血肿。呼吸１６次／分，吸气性呼吸困难，HR 140bmp， BP 110/50 mmHg．深昏迷．双瞳孔对光反应迟钝（未知瞳孔是否散大？大小？两侧是否对称？）对眼部的全面征象观察，对于颅内损伤病人显得特别重要！
提示：本例属于“严重脑损伤”，而且“硬膜下血肿”是在进展中，演变下去颅内压进一步增高，足以发展为“脑疝”的致命性危险。可惜不能利用CT追踪，否则可严密观察『脑中线偏移的程度』，有助于判断病情的恶化程度。

2。时间就是生命，手术开颅解除脑组织压迫，同时止血，是绝对必须，而且必须迅速，不能耽误抢救时间。额顶部开颅手术，不很困难，怎么手术需用时长达5小时，显得太慢，足以耽误病情。另外，未知是否先处理头皮血肿，还是开颅骨瓣减压并处理硬膜外血肿？如然，应该颠倒手术次序，比较合理！

3。麻醉做了太正规的用药诱导和维持。开放静脉、股静脉输液，桡动脉测压是必要的。
在病人深昏迷的情况下，仍然使用**０.２毫克，MID 1mg，Propoful 50mg，VTC 50mg，ENF0 3MAC。看来，不仅没有必要，相反导致了『用药相对逾量』。

本例可以省略MID和propoful；**降为0.1mg；VTC不知是什么药的缩名，是维生素C吧，还是万可松50mg，太大量？？。维持麻醉 3MAC ENFO，应该改为0.7 MAC左右，严重休克时可以暂停吸入。

本例的麻醉处理“太正规”？？显然不合理。麻醉相对过深，特别是在『血容量欠缺』，以及『颅内高压』的情况下，这种过度的**作用参与，只能是『助长血压持续下降至测不到』的辅助原因

4。显然麻醉者对本例的病情判断不清，非常明显。病人处于『脑部病情严重、血容量显著不足』的双重威胁状态下，此时犯了“麻醉用药不当”的错误，导使病人陷入麻醉相对过深的『严重休克持续状态』。
在处理上又大胆无忌反复使用强效血管收缩剂——肾上腺素，十分勉强，没有出现心律失常真是万幸！
——如果没有麻醉相对过深，重视迅速静脉甘露醇、迅速开颅减压，重视扩容，可能不会陷入严重休克地步，那么也就没有使用那么多的肾上腺素的场合了！！？？

5。四肢冰凉苍白，血压测不到，是本例病人休克的真相，其间根本不存在『输血反应』的任何迹象。因为诸如溶血性输血反应，过敏性输血休克，都首先是『肾小管堵塞性肾功能衰竭，尿闭』。本例最终的尿量是1000ml，所以可以排除『输血反应』。
——如果在处理中，强调输用甘露醇，迅速开颅，而且是尽可能先处理颅内出血，再处理头皮血肿，同时及时『扩容』，那么多种大量用药或许可以没有必要的。

6。手术必须勇往直前，不能耽搁时间，即使在血压测不到，只要有心跳，也要积极迅速打开颅骨瓣，以减低颅内压。本例在这方面没有做到，可能受『输血反应』错误判断的影响耽误了不少宝贵的时间。

7。现今，手术历时５小时，其中夹杂着严重休克漫长过程，是术毕动脉血气PH7.281 HG 121 g/l.HC03 35。这些异常是休克必然的结果，只要循环功能维持正常，都可以自动恢复的。未知本例的最终预后如何？希报道。

8。麻醉处理能力的衡量是：【三分用药＋七分处理】，千真万确！ 如果倒过来，麻醉是做不好的，也提示麻醉技术水平不高！
——应该认真后顾，【不紧密结合病情的麻醉处理】，只能做到一个低级的技术水平

z****1

都有一定道理,病列固然如此......俺也是偶然在某***上发现的!借此机会拿出来与同行互相学习.水平有高低,有分歧很自然,希大家各抒己见,不要互相攻击!!如果存在某种目的话,那大家都不开腔算球了???????

阎**人

讨论病例就是在讨论和争论中得出正确的结论,不争不吵,来一句什么都有道理是永远得不到真理的,也永远无法进步.在爱爱医谁有意见都可以提,大家讨论,没有你说的某种目的,,通过讨论甚至争论最终搞清楚病例本身,以达到大家学习进步,这才是我们真正的目的.

阎**人

原帖由 mccoy619 于 2006-7-22 21:02 发表
首先，我对于斑竹所说的：“结论:患者硬膜下血肿出血比较多,处于失血性休克的代偿期.且颅内压升高,压迫脑干的呼吸中枢引起吸气性呼吸困难.”有异议！！！
硬膜下血肿会产生失血性休克吗？按失血性休克的诊断标准 ...

对于以上的发言,我十分同意关于吸气性呼吸困难的观点,确实应该找出呼吸困难的原因,我、而不能简单地归结为呼吸中枢受压.但是我却不同意关于"心衰"的观点,许多的手术经验告诉我们,颅脑手术的出血是不易估计的!

B****9

麻醉维持剂量应偏小可选用静脉复合：***+**+维库当然镇痛、肌松要到位
脑科手术肌松要到位？耐管就可以了

z****0

我觉得没有错

z****0

我觉得病例不是太难，大家有些多虑了。依我看，就是一个颠痫病人脑外伤的麻醉而已。要做好这个麻醉，只要了解病人的用药史，了解全身情况就可以了。这个麻醉医生没错。他输血补液错了吗？没有。当时的情况就只能这样。不要认为就一定要怎么处理。道理谁都懂，做起来不一定就不是那么回事了。只要有效，什么办法都可以。出血1000ml。不是补回1000ml 就够了《有时》。说句难听的话，就国内目前的医疗状况，要麻醉怎么怎么样做好不出事，谁都做不到。再说了，麻醉你做的再好，手术一时不配合也白搭呀。。。。。。。

d****n

教授的回答比较准确
脑外科病人由于限制液体量以及脱水利尿药物应用
必然存在血容量相对不足的情况
开颅后由于颅内压急剧降低
血压出现急剧波动是很正常的（没有补足容量基础上）
本例楼主还是比较缺乏经验  没有搞懂脑外科病人的病理生理变化
没有考虑到脑外的治疗措施对病人生理状态的影响

f***n

术前即有HR 140bmp， BP 110/50 mmHg，如何解释？血容量相对不足是如何产生的？如果单是颅内出血，术前不会出现这个血压。

w****h

其实，大家都把休克的原因定位在失血性休克上了，都忽略了一个重要的因素-----那就是创伤性休克或神经性休克。虽然处理的方法差不多，但病理过程是不一样的，这也是产生分歧的原因。楼主贸然使用大剂量的肾上腺素处理低血压，虽然胆大，却也是无奈之举。