这样的病历采集如何写？

工***人

女性，70岁，呕血2小时。
大家讨论一下吧！我看这道题有门！

[ 本帖最后由 工作中的人 于 2006-7-2 20:26 编辑 ]

w****i

我觉得首先应该问一下她的饮食情况，有没有 受凉，外伤等等？然后 问一下呕血的量，时间，诱因伴随症状，以及既往史。请楼主直教

多**生

1 发病的诱因：由无饮食及生活习惯的改变
2呕血的量，性状，有无食物残渣
3有无头晕乏力，恶心，呕吐，腹痛等
4病来饮食，睡眠，二便的情况
5诊疗经过：以前有无类似情况发生，是否治疗，效果如何
6有无药物过敏史，手术史等
7既往有无消化道溃疡，肝脏疾病史

希望大家指正

木*

1、起病情况、有无诱因
2、呕血性质、时间、次数、呕血量，呕血和胃液是否相混
3、是否伴有食欲不振，消瘦、乏力、腹泻腹痛、
4、是否有黑便
5、是否曾到其他医院就诊？曾有胃镜及上消化道X钡餐？曾用过何种药物
6、有无药物过敏史
7、与之相关的疾病：肝胆病史、手术外伤史、饮酒史等

z****0

病史采集不是问的吗？是写的？

z****n

这样的还算是好做的，根据公式就行了
１：病因及诱因
２：疾病的主要特点
３：伴随症状
４：发病以来的一般情况
诊疗经过，发病以来是否到医院看过，做过哪些检查，治疗和用药情况如何
与该病有关的相关病史，既往消化道病史，肝病史，手术外伤史，药物过每史

郝*

呕血特点:
1  初发或复发,以前有无同样病史?呕血几次?呕血持续时间?
2  诱因  饮酒 剧烈呕吐  粗糙或带刺食物  异物  激惹性药物 停用抑酸药
3   呕血的量
4   性状 鲜红血液 暗红血液 深咖啡色液体 淡咖啡色液体  含有血块
5   注意与咯学鉴别
诊疗经过
原有疾病诊疗情况
此次发病如何处理
是否做过上消化道造影及结果
相关疾病及病史
1  摄入粗糙带刺食物  食管内异物
2  剧烈呕吐史 (食管贲门黏膜撕裂)
3  消化系统疾病  消化性溃疡 肝硬化食管静脉曲张破裂出血 出血性胃炎 反流性食管炎 食管溃疡 胃癌 遗传性毛细血管扩张症
4  应急状态心肌梗死 脑血管病 烧伤
5  血液病
6  饮酒史
7  药物史 非甾体类解热镇痛药

f****9

1、发病诱因：与饮食关系，饮酒或特殊药物摄入史。
2、呕血的量、性状、颜色、是否和胃液相混。
3、是否伴有反酸、暧气、黑便；有无发热、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大；有无心慌、头晕、口渴、冷汗；有无皮肤出血倾向。
4、饮食、体重、睡眠及大小便变化。
5、诊疗经过。
6、相关病史：有无肝胆疾病、胃肠疾病、饮酒及服用特殊药物史。