【原创】局部麻醉

郭*

局部麻醉
Local Anesthesia
局部麻醉的定义
      用局部**暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉
局部麻醉的分类
n        广义的局部麻醉包括
n         局部浸润麻醉
n         表面麻醉
n         区域阻滞
n         神经阻滞
n         椎管内麻醉
n         硬膜外阻滞
n         蛛网膜下腔阻滞
局部麻醉的优点
n        病人保持清醒
n        重要脏器功能干扰少
n        并发症较少
n        恢复迅速
n        简便易行
n        费用低廉

实施良好的局部麻醉必须
n        熟悉周围神经解剖
n        掌握良好的局麻技术
n        选择恰当的局麻药物，同时对这些局麻药物的特性了如指掌
本课的重点是
n        局麻药物的基本知识
n        局麻药物毒性反应的预防和治疗
局麻药的化学结构
n        局麻药物由3个基本部分组成
n         芳香族环(aromatic head)
n         胺基基团(amine tail)
n         中间链
n         酯链(amino-ester chain)
n         酰胺链(amino-amides chain)
按照其中间链的不同
n        可以把局麻药分成两大类
n         酯类局麻药(amino-ester group)
n         酰胺类局麻药(amino-amides group)
Amino - ester group
n        普鲁卡因(procaine)
n        丁卡因(tetrocaine)
n        氯普鲁卡因(chloroprocaine)
常用的是普鲁卡因和丁卡因
Amino - amides group
常用的酰胺类局麻药有
n        利多卡因(lidocaine)
n        布比卡因(bupivacaine)
n        罗哌卡因(ropivacaine)
决定局麻药性能的因素
n        理化性质
n        脂溶性(lipid solubility)
n        血浆蛋白结合(protin - binding)
n        离解常数( pKa )
n         影响局麻药阻滞效能的因素
n         局麻药的血管扩张作用、神经的解剖和局部组织的屏障作用等
局麻药的脂溶性
n        脂溶性与局麻药的效能有关
n        脂溶性越高，则局麻药的效能越大
n        常用分配系数( patition coefficient )表示
n        常用局麻药的分配系数
n        普鲁卡因       1.7
n        丁卡因          221
n        利多卡因       43
n        布比卡因       346
n        罗哌卡因       115
蛋白结合
n        局麻药进入人体后，一部分与蛋白结合，暂时失去药理活性，而另一部分则呈游离状态，发挥药理作用
n        蛋白结合率的高低和药物的作用时效相关。蛋白结合率越高，则作用时效越长。
常用局麻药的蛋白结合率（%）
n        普鲁卡因      6          短效
n        丁卡因         76        长效
n        利多卡因      64        中效
n        布比卡因      96        长效
n        罗哌卡因      94        长效
离解常数（pKa）
n        局麻药以水溶液形式使用。此时，有一部分是非离子化的碱基，另一部分是离子状态的阳离子
n        Ka= [H+]• [B]/ [BH+],Ka以负对数表示
n        pKa=pH - log [B]/ [BH+]
n        当溶液中非离子化部分和离子化部分浓度相等时的pH值就是局麻药的pKa值
碱基和阳离子的作用
n        非离子化的碱基易于穿透神经膜
n        局麻药进入神经后将转变为阳离子才能发挥作用
n        pKa=pH - log [B]/ [BH+]
n        因为组织液的pH值为7.4，当局麻药进入组织后，pKa越大的局麻药，非离子部分越少
局麻药pKa能够影响
n        药物的起效时间
n        pKa越大，阻滞神经的起效时间越长
n         弥散性能
n        Pka 越大，弥散性能越差
常用局麻药的pKa值和起效时间
n        普鲁卡因        8.9          慢
n        丁卡因           8.5          慢
n        利多卡因        7.9          快
n        布比卡因        8.1          中等
n        罗哌卡因        8.2          中等
药代动力学（pharmacokinetics）
n        吸收(absorption)
n        分布(distribution)
n        生物转化(metabolism)
n        清除(excretion)
局麻药的吸收
n        注药部位
n        用药剂量
n        药物的特性
n        药物的扩血管作用
n        药物的脂溶性和蛋白结合率
n        局麻药中加入缩血管药物
局麻药的分布
n        快速分布至血流灌注丰富的组织
n        脑
n        心
n        肾脏
n         缓慢进入血流灌注较差的组织
n         肌肉
n         脂肪
生物转化和清除
n        酯类局麻药
n        主要由血浆中假性胆碱酯酶水解
n         酰胺类局麻药
n         由肝脏微粒体酶降解
n         代谢产物经肾脏排出
影响局麻药血药浓度的因素
n        用药剂量
n        注药部位
n        是否加用缩血管药
n        病人情况
n         肝功能和肾功能
n         血浆蛋白
n         年龄
临床使用局麻药时
应避免产生过高的血药浓度，防止局麻药毒性反应的发生
局麻药的不良反应
n        毒性反应
n        中枢神经和心血管系统症状为主要临床表现
n         过敏反应
n         组织毒性
n         神经毒性
n         组织接触毒性
毒性反应的常见原因
n        一次用药剂量过大
n        药物误注入血管
n        注药部位
n        黏膜表面，如气管内、尿道等
n        炎症或其它原因导致组织血流丰富
n        病人原因对局麻药耐受性降低
全身性毒性反应的临床表现
n        中枢神经系统症状（作用更敏感）
n        心血管系统症状
神经系统的早期症状
n        中枢神经系统的早期症状主要表现为兴奋，有耳鸣、多语、眩晕和寒战，应引起警惕
n        中枢兴奋的原因是下行抑制性神经元较兴奋性神经元更易抑制。
神经系统的早期症状
n        中枢神经系统的早期症状主要表现为兴奋，有耳鸣、多语、眩晕和寒战，应引起警惕
n        中枢兴奋的原因是下行抑制性神经元较兴奋性神经元更易抑制。
中毒的神经系统表现
n        轻度：嗜睡、眩晕、多言、寒战定向力障碍
n        中度：意识变化，神志消失、面部及四肢肌震颤（惊厥的前兆）
n        重度：抽蓄及惊厥，血压上升、心律增速—呼吸困难—缺氧—呼吸循环衰竭
利多卡因中枢神经症状和血药浓度
n        舌头麻木，眩晕    4 mg/ml
n         视力 和听力紊乱    6 ~ 8 mg/ml
n         肌肉 颤动             8 ~ 10 mg/ml
n         意识 丧失             10 ~ 12 mg/ml
n         惊厥                   12 ~ 14 mg/ml
n         昏迷                   16 mg/ml
n         呼吸 停止             20 mg/ml
心血管系统症状
n        早期循环兴奋，出现高血压和心动过速
n        循环抑制早期表现为负性肌力、心排血量降低和轻-中度低血压
n        症状加重后出现心排血量明显减少、外周血管扩张和深度低血压
n        循环抑制晚期：窦性心动过缓、心室内传导阻滞室性心律紊乱和心跳骤停
局麻药毒性症状的预防
n        一次用药在安全剂量的范围
n        避免血管内误注
n        注意用药剂量的个体化
n        局麻药液内加入少量肾上腺素
n        使用合适的术前用药
出现毒性反应后的治疗
n        立即停止注药
n        吸氧
n        控制惊厥
n        静注硫喷妥钠或安定类药物
n        静注肌肉松弛药
n        维持循环，补液、升压药或（和）阿托品
n        心跳骤停时应立即心肺复苏
思考题
n        如何识别局麻药中毒症状。
n        局麻药毒性反应的预防和治疗。
常用局麻方法
n        表面麻醉 surface anesthesia
n        局部浸润麻醉 local infiltration anesthesia
n        区域麻醉 regional block
n        神经阻滞 nerve block
神经阻滞的方法
n        臂丛神经阻滞
n        颈丛神经阻滞
n        肋间神经阻滞
n        其他
椎管内麻醉
Intrathecal block
椎管内麻醉的方法
n        蛛网膜下腔阻滞 spinal block
n        硬膜外阻滞 epidural block
n        骶管阻滞 caudal block
蛛网膜下腔阻滞
常用局麻药：
n        1）布比卡因 5-15mg
n        2）普鲁卡因 75-150mg
n        3）丁卡因 10mg
腰麻的术中并发症
n        血压下降：麻醉平面，病人因素，术前状态
n        呼吸抑制：麻醉平面（呼吸肌、血压）
n        恶性呕吐：原因
   低血压和呼吸抑制
   迷走亢进
   牵拉
   辅助药
腰麻术后并发症
n        头痛
n        尿潴留
n        颅神经麻痹
n        粘连性蛛网膜炎
n        马尾综合征
n        化脓性脑脊膜炎
腰麻的禁忌症
n        中枢神经系统疾患
n        休克
n        穿刺部位感染
n        败血症
n        脊柱外伤或结核
n        急性心力衰竭
硬膜外阻滞       
常用局麻药及浓度
n        利多卡因 ：1-2%
n        丁卡因：0.1-0.3%
n        布比卡因：0.375-0.75%
硬膜外麻醉术中并发症
n        全脊麻
n        局麻药的中毒反应
n        血压下降
n        呼吸抑制
n        恶性呕吐
硬膜外麻醉术后并发症
n        神经损伤
n        硬膜外血肿
n        硬膜外脓肿
n        脊髓前动脉综合征
n        神经系统并发症

骶管麻醉
n        理论上属硬膜外麻醉
n        适用于会**和骶区的外科和妇产科手术
麻醉中、后的监测和管理
n        术中监测和管理
n        术后苏醒室的管理
n         1）监测
n         2）不同情况的处理：苏醒延迟、呼吸困难、循环不稳定、呕吐等

x****g

你免费吧，这个东东---有人顶帖说好就不错啦。

w****m

感谢你的支持,它还是有一定意义的.

牛*0

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