【分享】 腹股沟直疝修复术--- 腹壁切口疝修复术

梦*痕

腹股沟直疝修复术


　　腹股沟直疝常发生在老年人，多为腹壁的薄弱所造成，与由先天性缺损所致的腹股沟斜疝不同，故在修复时，应注意加强局部腹壁。

　　[手术步骤]

　　1.显露直疝外突部　皮肤切口应比斜疝修复术稍偏内侧。切开腹外斜肌腱膜，向上拉开联合肌腱，向下拉开精索，即可显露出直疝的外突部和附近组织结构。

  
1-1　环形切开疝囊基底部下缘腹横筋膜 1-2　剥除疝囊外的腹横筋膜

　　2.环形切开疝基底部腹横筋膜　分离并拉开精索后，先向内上方提起直疝突出部分，在其下缘用刀环形切开疝基底部的腹横筋膜[图1-1]。再向外下方拉开直疝，同样切开疝基底部内上缘的腹横筋膜，直疝是从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角向外突出的，故切开基底部外侧时，要避免损伤腹壁下动脉。待整个基底部环形切开后，用止血钳向上提起切开的腹横筋膜远端缘，这部分腹横筋膜即被外翻呈杯状，并将其剥离[图1-2]。

　　3.分离疝囊　分离腹膜外脂肪，显出直疝疝囊。用止血钳夹住疝囊顶部提起，沿疝囊壁将疝囊与膀胱作锐性分离，最后将疝囊完全分出。这样，既可估计其范围大小，又可稳妥地切开疝囊进行处理[图1-3]。

  
1-3　分离膀胱显露疝囊 1-4　切开疝囊

　　4.切开疝囊　无论是进行斜疝修复或是直疝修复，都必须切开疝囊。如果轻度提起疝囊不予切开，仅在疝囊颈部简单结扎，既不能达到高位结扎的目的，又可能误伤内脏。切开并提起疝囊，仔细检查疝囊与周围组织的关系；特别要注意腹壁下动脉在直疝疝囊颈的外侧，而髂内动脉分出的闭合的脐支则常在直疝疝囊颈的内侧[图1-4]。

　　5.切除疝囊、缝合囊颈　将疝内容物放回腹腔，清理疝囊后，在靠近疝囊颈部切除疝囊囊壁。因直疝疝囊颈一般较宽，不易行内荷包缝合或单纯缝扎，故常行间断缝合关闭。缝合宜使用4-0号丝线，第1层是间断褥式缝合，第2层是间断8形缝合[图1-5]。

  
1-5　加固内翻缝合囊颈 1-6　缝合腹横筋膜
图1　腹股沟直疝修复术

　　直径小于3cm，基底宽的直疝囊，可以不切开腹横筋膜和疝囊，只在隆起处的腹横筋膜上缝合一排内翻缝合，使隆起的部分析叠内翻后，再按Halsted法修复加强腹股沟管后壁。

　　6.修复腹股沟管　缝合腹股沟后壁时，先用4-0号丝线间断缝合腹横筋膜[图1-6]。然后将联合肌腱与腹股沟韧带缝合。重叠缝合腹外斜肌腱膜，将精索置于腹外斜肌腱膜的外面，最后缝合皮下组织和皮肤。

　　[术中注意事项、术后处理]

　　同一般腹股沟斜疝修复术。



                                                   腹壁切口疝修复术

　　腹壁切口疝的发生，常受以下因素的影响：切口有无感染，切口有无张力，切口位置，缝线类型，缝合技巧等。这些因素大部分可设法避免和纠正，以预防切口疝的发生。

　　发生切口疝后，如无特殊禁忌情况，原则上宜及早手术修复。因时间愈长，疝囊增大，腹壁周围肌肉愈弱，手术成功机会也就相应减少。另一方面，切口疝多为切口感染的后遗症，切口愈合后短期内瘢痕尚有充血水肿，甚至尚有隐匿的感染存在，过早进行修复手术也不易成功。所以，一般以切口愈合后半年再行修复为妥。如病人有严重心血管系统等疾病不宜手术时，则可使用疝带治疗。

　　[术前准备、麻醉]

　　除与其他疝修复术相似处，还应注意术前加强腹股锻炼，消除增加腹内压力的因素等。

　　[手术步骤]

　　手术切口需根据切口疝的位置、大小而定。因需将原切口瘢痕一并切除，故常采用梭形切口。现已上腹部经腹直肌切口疝为例：


1-1　分离假性疝囊周围纤维结缔组织

1-2　切开腹直肌前鞘

　　对有皮肤覆盖的切口疝，可在切开皮肤瘢痕后锐性分离。对仅有瘢痕覆盖的切口疝，则可在皮肤和瘢痕结缔组织交界处切开，显露出切口疝外层覆盖的纤维结缔组织，即所谓假性疝囊，将假性疝囊四周的结缔组织充分分离，使之与邻近的腹壁皮肤和皮下组织分开。一般两侧需超出2～3cm，以减少缝合时的张力[图1-1]。用止血钳提起两侧腹直肌前鞘的筋膜组织，向外拉开，沿假性疝囊基部边缘切开腹直肌前鞘[图1-2]。再次腹直肌向前侧拉开，继续向深部锐性分离假性疝囊、直至显露疝囊颈和两侧的腹直肌后鞘和腹膜[图1-3]。


1-3　显露腹直肌后鞘和腹膜

1-4　切除疝囊

1-5　缝合腹膜和腹直肠后鞘

　　先在疝内容物与疝囊无粘连处切开疝囊，再沿假性疝囊颈部与正常腹膜组织交界处环形剪开[图1-4]。切开始要注意避免损伤内容，大网膜粘连可以结扎、切断。完全切除假性疝囊，将疝内容物送回腹腔。检查下面的腹内脏器无粘连和损伤后，用7-0号丝线间断褥式缝合腹直肌后鞘和腹膜[图1-5]。用4-0或7-0号丝线间断缝合腹直肌（间距1～1.5cm即可）[图1-6]。再用7-0号丝线重叠缝合（间断褥式缝合和间断缝合）腹直肌前鞘[图1-7]。最后缝合皮下组织和皮肤。

  
1-6　缝合腹直肌 1-7　重叠缝合腹直肌前鞘
图1　经腹直肌切口疝修复术

　　[术中注意事项]

　　1.术中应尽量减少损伤组织，彻底止血，减少切口张力，保证切口愈合，以免术后复发。

　　2.疝囊外组织很薄，切开皮肤时要注意避免损伤疝内容物。

　　3.如果遇到巨大的切口疝，腹膜和腹直肌后鞘由于瘢痕收缩，缺损较大，往往修复缝合有张力。这时，应在开始分离过程中保留切口两缘腹直肌前、后鞘间瘢痕组织的连续性，待修复缝合时，把两侧前鞘做翻转鞘膜瓣以修复后鞘缺损。

　　[术后处理]

　　切口疝修复术后，特别要注意防止各种增高腹内压力的因素，必要时胃肠减压2～3日。切口拆线时间应适当延长至8～10日，拆线后再下床活动。

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z****y

很不错的讲解,图文并貌!谢谢分享!

梦*痕

谢谢彪哥的夸奖!我会更加努力的,送您鲜花...

一**伊

很好！我又可以温习一下了！很清楚！

y****y

很清楚！我看得很爽

z****3

谢谢  很详细，图文并茂讲解很详细，特别感谢有图