【转贴】痔病的新概念及进展

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痔病的新概念及治疗进展
痔是一种常见疾患，严重影响着患者的健康和生活。临床上对痔的病因及治疗已有悠久的历史，但目前仍存在不恰当的治疗现象。随着现代医学的发展，对痔的认识有了巨大的变化，“血管性肛垫说”已逐渐取代了“静脉曲张说”，因此有必要正确认识痔的新概念，采取规范的处理方法。
1 痔病的新概念——血管性肛垫学说
早在1963年Stel2ner在研究肛管解剖时发现，肛管粘膜下为海绵状血管组织，并有丰富的动、静脉吻合。他称之为直肠海绵体，该海绵体是由血管(包括动、静脉吻合的窦状静脉)，平滑肌、弹力纤维和结缔组织所构成。窦状静脉有小动脉注入其中，大大超过肛管粘膜血供的需要，并证明有勃起组织的特性，而且血液为动脉血。有研究显示直肠海绵体像性器官的勃起组织一样，儿童期小，青春期后才发育完善。
Thomson等在42例正常人的直肠镜检查中，发现**粘膜并非均匀的增厚，而为一“Y”形的包块所围绕，无一例外地分为右前、右后及左侧三部分，他称为“血管垫”，简称肛垫，直肠柱是肛垫纵裂形成，与痔的好发部位一致。他在95例尸体标本与切除痔核标本作比较，发现切除痔核与肛垫的组织形态基本相同，即由曲张的血管、平滑肌(Treilz肌)、弹性纤维和结缔组织构成。这种血管正如Stelzner提出，是一种动静脉吻合的窦状静脉。在25例成人与10例婴儿标本中发现，•Freitz肌形成网状缠绕痔静脉丛的血管，并以放散至肛周皮肤，绕过内括约肌下缘和穿过括约肌与联合纵肌再次融合3种方式组成。Treitz肌中含有大量的弹性纤维及结缔组织，包绕和支持血管。Treitz肌是在1853年为Treitz发现，来源于纵肌的穿越内括约肌的纤维，它与大量的弹性纤维和结缔组织纤维在粘膜下层中缠绕扩张的静脉，并形成其支架，将扩张的静脉丛悬挂在肌层之上。有人称其为悬吊韧带，其主要功能是防止肛垫滑脱。如果Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫将回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下移，掉人肛管中。
Hass等的研究提出肛垫的支持组织中结缔组织成分较高，可随年龄而变化，儿童及青年人结缔组织排列致密规律，30岁开始退化，老年人变得疏松、破碎或断裂。而痔病亦各在30岁以后出现，小儿及青年较少，因此认为痔是一种年龄标记。他统计了836例的痔发生率，有症状596例，无症状240例，全组痔检出率36％，有症状组为88％，无症状组检出率为82％，两组差异不显著。因此，他认为痔是普遍存在，但只有少数人有症状。痔是人类解剖的正常结构，只有当排便困难、大便干燥、强力挣便使肛垫下移，而血液瘀滞，血块形成，或局部**引起损伤出血，或粘膜水肿、糜烂、破损出血或感染时才能形成所谓的“痔病”和“痔疮”。
上述研究结果成为痔的新概念的解剖和病理基础。目前多数学者认为痔的本质就是血管性肛垫的移位，不是单纯的痔静脉丛扩张。血管性肛垫是位于肛管和直肠的一种血管垫，是直肠结构的一部分，普遍存在于所有人群。肛垫由3部分组成：(1)静脉丛或静脉窦；(2)结缔组织；(3)Treitz肌，该肌具有固定作用，当它肥厚或断裂时，肛垫移位或脱垂。因此痔是直肠下端人人皆有的正常组织，它与**的精细控便功能有密切关系。临床实践发现，痔切除术后原肛自制功能有不同程度的损害，其原因为切除肛垫过多。实验证明，仅仅依靠括约肌自身的收缩，难以有效维持**不漏水、不漏气的功能。如前所述，肛垫是类似生殖的勃起组织，象一个天然的塞子，起到水龙头垫的作用，使肛管紧闭，达到精密的控便效果。
2 痔病的治疗
2．1 痔的非手术治疗：主要适用于I一Ⅲ期的内痔各种非手术疗法的目的都是促进痔周围组织的纤维化，将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁肌层，以国固定松弛的肛垫，控制出血和防止脱垂。常用的方法有注射、扩肛、套扎、冰冻、红外线及激光治疗等。Salvati报：道一组大宗病例，评价了这6种疗法的效果，认为注射疗法简单经济，并发症少，治疗I期内痔效果最好；胶圈套扎法适用于I一Ⅲ期内痔，并发症也少，随访595例病人5—15年，80％患者控制症状，优于红外线凝固疗法；肛管扩张和冰冻疗法在美国已很少使用；激光治疗可能损伤肌肉，且仪器昂贵。但国内近年来应用物理疗法者有增多趋势，有冷冻、激光、红外线、微波和痔疮治疗仪，这些方法均较简单，容易掌握，不需住院，深受病人欢迎。但长期效果还有待于观察随访。基于内痔是直肠移行区粘膜下层海绵体不正常改变所致Galkin报告49例内痔出血在超选择X线下行痔上动脉栓塞治疗，取得较好的止血效果，可与常规痔切除相媲美。
2．2 痔的手术治疗：随着对痔的本质的新认识，即痔是人人皆有的血管性肛垫。对痔的手术治疗己较以往严格。主要适应症是：(1)Ⅲ、Ⅳ期内痔，(2)经非手术治疗无效者，(3)嵌顿性痔或坏死性痔等。手术的目的是去除病灶，消除症状，尽量保留肛垫组织，以避免术后影响精细控便功能。据Hayssen报道，将单个有》痔切除的效果优于习惯上行多个痔切除。在他研究中，单个痔切除的并发症发生率为7．?％，2个痔切除为46．1％，3个痔切除为51.1％。随访7年，单个痔切除者很少再次手术。这说明手术时不必要的扩大切除范围是不可取的。
痔切除的方法目前常用的有两种，即Milligan-Morgan(M—M)手术和Parks(P)痔切除术。前者是采用外切、内剥、结扎、切除痔的方法，是开放性切除血管垫；后者是采用乒乓球切口，在粘膜下剥离切除痔，重建肛管，保留感觉自制的方法。Hosch比较了M-M手术与P手术的住院时间，不工作时间，症状小时，并发症及病人满意率。结果二组均无严重的术后并发症，是安全，经济的，但P手术后不适时间较短，因此住院时间也较短。恢复工作较快。
吻合器内痔环形切除术是近年来新开展的手术。该方法是采用吻合器环形切除直肠下端粘膜。具体做法是在齿线上2cra处粘膜作一环形荷包缝合，深达粘膜下层，同法在该荷包线上4一Scm处再作一荷包，将两荷包缝线打在吻合器上，拧紧吻合器行粘膜对端吻合，同时切除直肠下端3—4cra的粘膜及粘膜下组织。因此该方法并不是切除痔本身。此手术的优点是手术时间短，术后无痛，保留了肛垫组织，减少了术后排便功能的下降。在国外，该手术取得了较好的近期效果，远期疗效尚待进一步随访、观察。

上海中医药大学普陀临床医学院(200062)

5****2

谢谢了，好贴子，我对这病有点了解了

a****7

前辈张东铭主编的“痔病”一书中对痔的本身说得很清楚，对诊断治疗有新的看法，大家去读读。

s****e

现在还是这些理论。