【资源】心房颤动导管消融的回顾与展望

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心房颤动导管消融的回顾与展望
首都医科大学附属北京安贞医院 作者：马长生　 2006-6-12 13:46:45
    心房颤动（房颤）导管消融治疗的设想来源于外科迷宫术的启发。Cox根据Moe的“多发子波折返”学说创立了外科迷宫术。早期通过导管消融模仿外科手术径线的治疗取得一定疗效，但是由于操作过于复杂，心脏压塞并发症高的缺陷可行性差。Haissaguerre等在1994年通过精简消融径线，完成了第一例右房线性消融持续性房颤并获得成功。线性消融证明了房颤经导管消融的可行性，但是由于操作时间、X线曝光时间过长，成功率太低，临床疗效不满意。1998 Haissaguerre等证明肺静脉局灶快速发放冲动可以诱发房颤，表现为局灶触发。消除房颤的触发灶就可以消除房颤的发生，但是由于房颤的触发灶很难全部发现和彻底消融，房颤点消融的成功率尚待提高。而且由于肺静脉狭窄的并发症发生率很高，临床上已很少应用。2000 Haissaguerre等发现左房与肺静脉肌束之间的电连接具有主要的突破点，将这些突破点消融后，可实现肺静脉的电隔离。Haissaguerre等在环状电极(Lasso)指导下进行肺静脉阶段消融，实现肺静脉电隔离，对阵发性房颤的成功率为56％。同年意大利Pappone等报道了在三维标测系统Carto指导下对每个肺静脉开口或每侧肺静脉进行连续性消融，消融终点为电位振幅降低和激动时间的延迟，随访成功率为76％。肺静脉阶段性消融合环肺静脉消融成为目前的主要消融策略，方法学的***使房颤的导管消融治疗得到迅猛发展。

    目前，房颤导管消融的技术逐渐成熟、稳定。主要的干预策略基本围绕着肺静脉内房颤的触发机制和左房内的房颤维持机制，成功率不断提高。在有经验的电生理中心，以肺静脉及左心房为干预目标的阵发性房颤导管消融治疗术后随访成功率均在80％以上。慢性房颤在既往的研究中仅有30％~70％可通过导管消融获得根治。目前慢性房颤导管消融治疗的效果随着各大中心的先进消融策略与经验的推广和优势整合应用，成功率亦达到70％~90％，与阵发性房颤导管消融治疗的效果接近。Haissaguerre等报道对60名永久性房颤采用分步复合消融策略，即首先隔离肺静脉，然后隔离腔静脉和冠状窦，再消融复杂碎裂电位，最后进行左房顶和二尖瓣狭部线性消融，87％患者在消融过程中自行转复为窦律，随访11±6个月95％的患者维持窦性心律。Ouyang等报道40例持续性房颤的在双Lasso指导下行环肺静脉前庭消融，应用电话心电图随访，单次消融后的成功率为62.5％，两次之后达到95％（平均随访时间8±2个月）。随机试验的结果同样证明了导管消融治疗的有效性。在ACC2006年会上公布了阵发性房颤消融试验（Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Trial，APAF）的结论：150名阵发性房颤患者随机分配到导管消融组和药物治疗组，随访9个月导管消融组87％的患者维持窦性心律，药物治疗组仅有29％。最近Oral报道了一项由多个国际著名中心完成的随机对照研究，146名慢性房颤患者随机分为导管消融组和药物治疗组，应用事件记录仪随访1年，导管消融组不服用抗心律失常药物，成功率为74％，对照组仅为4％。
    AFFIRM试验中，应用药物对房颤的节律控制不优于心室率控制，导管消融在这发面尚缺乏大规模的临床随机对照试验。目前的证据表明，导管消融可以改善房颤患者的预后。在Oral等的慢性房颤随机对照研究中，导管消融术后随访一年，维持窦性心律的患者左房直径缩小12±11％, 左心室射血分数由0.55±0.06提高到0.62±0.08，而这些指标在仍为房颤的患者中无明显变化。由于入选病例数有限该研究无法计算死亡、卒中、再入院等终点指标。Hsu等报道58例合并充血性心衰的（LVEF0.35±0.07）的房颤患者，导管消融术后78％患者窦性心律能够长期维持，患者的生活质量改善，LVEF显著提高（增加21±13％），左室舒张末期内径显著缩小（减少6±6mm）。Pappone等报道目前最大样本关于房颤导管消融对终点事件影响的临床回顾性对照研究，共入选 1171名患者，其中589人接受导管消融，582人进行抗心律失常药物治疗，平均随访900天，全因死亡率，心衰和缺血性脑血管事件的发生率以及生活质量导管消融组均显著优于药物治疗组。在取得满意疗效的同时，房颤导管消融术安全性大为提高。根据Cappato等对截止2002年来自全球90家电生理中心共8745例房颤导管消融治疗进行的全球调查，总的并发症发生率为6％，其中多数并发症为假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸和心脏压塞等，一般并不严重或者不会造成长期后果；而较严重并发症例如围术期死亡、脑卒中和需干预的症状性肺静脉狭窄的发生率仅分别为0.05％、0.28％和0.74％。实际上，目前在有经验的房颤导管消融中心，包括症状性肺静脉狭窄/闭塞、心脏压塞、脑卒中等严重并发症的累计发生率<2％，死亡病例罕见。
    导管消融治疗房颤已积累了相当多的成功率与安全性方面的资料，导管消融能否成为房颤的一线治疗成为目前的争论的热点之一。Wazni等在70例阵发性房颤患者比较了抗心律失常药物（n=37）和肺静脉电隔离治疗（n=33）的疗效和安全性。与以往研究不同的是，该研究中接受导管消融治疗的阵发性房颤患者在进入研究之前未接受任何药物治疗，因而导管消融治疗成为这部分患者的一线治疗。平均随访1年后，抗心律失常药物组63％（22例）的患者至少发作1次症状性房颤， 54％（19例）曾因房颤复发而再次入院；相反，肺静脉电隔离组仅13％（4例）发作症状性房颤，其中3例（9％）再次入院治疗。在安全性方面，肺静脉电隔离组出现2例（6％）无症状性的轻到中度肺静脉狭窄，两组在1年的随访期内均未出现血栓栓塞并发症。根据我国目前的医疗现状，导管消融成为一线治疗的条件尚不具备。但是，根据指南对药物治疗无效的阵发性房颤可以实行导管消融治疗是在临床工作中应该接受的理念。
    在房颤导管消融迅速发展的同时，我们应该看到这项治疗技术也存在着不足。目前的操作仍较复杂，不利于广泛开展，掌握该技术学习曲线长，所承担的风险较大。虽然今年已有多项随机对照试验发表，但是例数尚欠足够说服力，导管消融对房颤长期预后、病死率、卒中发生率等硬指标的影响仍待多中心、大规模临床试验的阐释。
    房颤导管消融已经取得了令人瞩目的成果，关于房颤导管消融领域的基础研究、临床应用、新器械和新能量的应用也在不断取得新的成绩。磁道航系统已应用于临床实践，可明显缩短房颤导管消融技术的学习曲线。冷冻消融，三维心内超声指导下的消融，具有内窥镜功能的激光消融导管，将CT和MR影像资料与电解剖标测的Merge技术已经在房颤消融领域各显神通。相信在不远的未来，房颤导管消融将迎来其真正的春天，简单、安全、可靠的导管消融将还广大房颤患者一个“无颤”的生活。